Schema de examinare a unei femei însărcinate pentru a evalua starea dezvoltării intrauterine a fătului (Anexa nr. 5 la ordinul Ministerului Sănătății al Rusiei din 28 decembrie 2000 nr. 457) Prima etapă a examinării (10– 14 săptămâni de sarcină) A doua etapă a examinării (20-24 de săptămâni de sarcină) A treia etapă

Dependența stării psiho-emoționale de aspectul și starea picioarelor Picioarele unei persoane sunt în mod constant supuse unui stres enorm, astfel încât aproximativ 80% dintre oameni au un fel de problemă cu ele. Starea piciorului este influențată de factori precum generali

Evaluarea stării organelor ORL Pentru a clarifica localizarea obstrucției căilor respiratorii superioare se efectuează un examen fibroendoscopic al nasului, faringelui și laringelui, măsurând structurile anatomice ale faringelui și efectuând testul Müller (încercări de inhalare cu un aparat închis).

Capitolul 13 Evaluarea stării nutriționale Numeroase studii au arătat că starea de malnutriție proteico-energetică afectează semnificativ ratele de morbiditate și mortalitate în rândul pacienților. Se știe că până la 40% dintre pacienții din spitale au

Scor 0 puncte – nu există riscul de a dezvolta hipertensiune arterială și alte boli cardiovasculare în următorii câțiva ani. 1–2 puncte – risc mediu de a dezvolta hipertensiune arterială. În următorii 10 ani va fi de 10–15%. 3–5 puncte – risc mare de dezvoltare

În stadiul actual de dezvoltare a științei și tehnologiei, sunt utilizate multe metode pentru a evalua starea fătului. Acestea includ metoda de diagnostic cu ultrasunete cu Doppler, electro- și fonocardiografie, cardiotocografia, evaluarea profilului biofizic al fătului, starea acido-bazică a sângelui fetal, studiul lichidului amniotic, biopsia vilozităților coriale, metode endoscopice și hormonale.

I. Scanarea cu ultrasunete este o metodă de cercetare extrem de informativă, inofensivă și permite monitorizarea dinamică a stării fătului.

Monitorizarea evoluției sarcinii este posibilă încă din primele etape. Deja la 3 săptămâni de sarcină se vizualizează în cavitatea uterină un ovul fecundat cu diametrul de 5-6 mm. La 4-5 săptămâni, este posibil să se detecteze un embrion sub forma unei benzi ecopozitive care măsoară 6-7 mm. Capul embrionului este identificat de la 8-9 săptămâni sub forma unei formațiuni anatomice separate de formă rotundă cu un diametru de 10-11 mm. Embrionul crește neuniform. Cele mai mari rate de creștere sunt observate la sfârșitul primului trimestru. Cel mai precis indicator al vârstei gestaționale în primul trimestru este dimensiunea dimensiunii coccigiane-parietale.

Evaluarea activității vitale a embrionului în stadiile incipiente se bazează pe înregistrarea activității sale cardiace și motorii. Utilizarea unui mod de operare intrauterin permite înregistrarea activității cardiace din 4-5 săptămâni de sarcină. Frecvența cardiacă crește de la 150-160 pe minut la 5-6 săptămâni la 175-185 pe minut la 7-8 săptămâni, urmată de o scădere la 150 pe minut la 12 săptămâni.

Activitatea motorie este detectată din 7-8 săptămâni de sarcină. Absența activității de reproducere și a activității motorii indică moartea embrionului.

Cel mai important loc este ocupat de examinarea cu ultrasunete în sarcina complicată, deoarece alte metode de cercetare suplimentare necesită o muncă intensivă și nu oferă întotdeauna suficiente informații despre dezvoltarea embrionului.

Diagnosticul unei sarcini nedezvoltate este posibil prin identificarea unui ovul fecundat gol (anembrion). În acest caz, oul fertilizat nu depășește 2-3 cm în diametru, are pereții neclari, îngroșați din cauza modificărilor degenerative.

Diagnosticul ecografic al sarcinii multiple se bazează pe vizualizarea mai multor fetuși sau fetuși în cavitatea uterină.

Când se studiază dezvoltarea fătului în al doilea și al treilea trimestru de sarcină, atenția principală este acordată măsurării dimensiunii biparentale a capului, dimensiunii medii a toracelui și abdomenului, precum și lungimii femurului. Fetometria vă permite să calculați greutatea corporală estimată a fătului.

Cu ajutorul echipamentelor moderne cu ultrasunete, a devenit posibilă evaluarea activității diferitelor organe și sisteme ale fătului, precum și diagnosticarea antenatal a majorității malformațiilor congenitale.

Dintre malformațiile congenitale ale fătului, cele mai clar defecte ale sistemului nervos central identificate sunt anencefalia, hidrocefalia și hernia craniană. De asemenea, se pot diagnostica herniile diafragmatice, defecte ale coloanei vertebrale, anomalii de localizare a inimii și unele malformații ale dezvoltării acesteia, atrezie intestinală, hidronefroză și boală polichistică de rinichi.

De la mijlocul celui de-al doilea trimestru de sarcină, este posibil să se determine sexul fătului.Scanarea cu ultrasunete vă permite să determinați cu exactitate locația placentei, grosimea acesteia și stadiul de maturare.

În ultimii ani au apărut aparate cu ultrasunete care fac posibilă evaluarea fluxului sanguin în sistemul mamă-placenta-făt. Studierea vitezei fluxului sanguin în arterele și vasele uterine ale fătului permite 100% să diagnosticheze patologia circulatorie.

Sub ghidaj ecografic, puncția cordonului ombilical (cordocenteză) poate fi efectuată in utero. Indicațiile pentru cordocenteză sunt variate și includ diagnosticul de patologii congenitale și ereditare, infecții intrauterine, hipoxie fetală, anemie fetală în sarcina imunoconflictuală. Pe lângă diagnosticul prin metoda cordocentezei, terapia intrauterină poate fi efectuată pentru boala hemolitică a fătului.

Cariotiparea fetală prin cordocenteză are avantaje semnificative față de amniocenteză și biopsia vilozităților coriale, deoarece rezultatele unui test de sânge fetal pot fi obținute în 24-48 de ore, în timp ce analiza lichidului amniotic și biopsia vilozităților coriale durează doar 2-3 săptămâni.

2. Electro- și fonocardiografia fătului.

Cele mai comune metode de evaluare a activității cardiace fetale sunt studiile electrocardiografice (ECG) și fonocardiografice (PCG), deoarece auscultarea bătăilor inimii fetale nu poate obține informații complete despre starea acesteia.

Atunci când se analizează un ECG prenatal, se determină frecvența cardiacă, modelul de ritm, dimensiunea și durata complexului ventricular, precum și forma acestuia. În mod normal, ritmul fetal este corect. Frecvența cardiacă variază de la 120 la 160 pe minut, unda P este ascuțită, durata complexului ventricular este de 0,03-0,07 s, iar tensiunea acestuia variază de la 9 la 65 μV. Odată cu creșterea vârstei gestaționale, există o creștere treptată a tensiunii complexului ventricular.

FCG caracterizează fenomenele sonore care însoțesc contracțiile inimii.De obicei este reprezentată de două grupe de oscilații care reflectă zgomotele cardiace I și II. Uneori sunt înregistrate tonuri III și IY. Tonul I se formează atunci când valvele atrioventiculare se închid și se deschid valvele cardiace semilunare (atrezie pulmonară și aortă). Cel mai adesea este format din 4-6 vibrații, durata sa este de aproximativ 0,1 s. Sunetul II se formează atunci când valvele semilunare ale inimii se închid și este format din 2-4 vibrații. Durata sa este în medie de aproximativ 0,04 s.

Înregistrarea și compararea paralelă a ECG fetal și PCG oferă o perspectivă asupra fazelor ciclului cardiac, permit diagnosticul prenatal al tulburărilor congenitale ale ritmului cardiac și, de asemenea, joacă un rol semnificativ în diagnosticul hipoxiei fetale și al patologiei cordonului ombilical.

3. Cardiotocografia fătului.

Examenul cardiotocografic al fătului este una dintre principalele metode de evaluare a stării fătului. Monitoarele cardiace moderne se bazează pe principiul Doppler; utilizarea lor face posibilă înregistrarea modificărilor intervalelor dintre ciclurile individuale ale activității cardiace fetale, care sunt transformate în modificări ale ritmului cardiac și sunt reflectate în lumină, sunet, imagini digitale și grafice. De asemenea, dispozitivele sunt echipate cu senzori care permit înregistrarea simultană a activității contractile a uterului și a mișcărilor fetale.

Activitatea cardiacă fetală este evaluată în puncte. Suma punctelor indică prezența sau absența semnelor de tulburări ale activității cardiace a fătului: 8-10 puncte sunt considerate normale, 5-7 puncte ca o afecțiune pre-patologică, indicând necesitatea unei monitorizări atente suplimentare a făt; 4 puncte sau mai puțin - la fel de patologic.

4. Profil biofizic fetal (FBP).

Evaluarea profilului biofizic include 6 parametri:

a) test non-stres (NST)

b) mișcări respiratorii fetale (FRM)

c) activitate fizică (DA)

d) tonusul fetal (T)

e) volumul lichidului amniotic (AMF)

f) gradul de maturitate al placentei (DP)

Scorul maxim este de 10-12 puncte.Testul non-stres este evaluat în cadrul unui studiu de monitorizare cardiacă.Esența acestuia este studierea reacției sistemului cardiovascular fetal ca răspuns la mișcări. În mod normal, mișcările fetale sunt însoțite de o accelerare a ritmului cardiac. Dacă nu există o reacție a activității cardiace fetale ca răspuns la mișcări, testul este considerat negativ, ceea ce indică tensiunea și epuizarea reacțiilor compensatorii fetale.

Parametrii rămași ai FPP sunt determinați prin scanare cu ultrasunete.

Mișcările respiratorii ale fătului devin regulate din 32-33 de săptămâni de sarcină și apar cu o frecvență de 40-70 pe minut. În timpul unei sarcini complicate, există o creștere a numărului de mișcări respiratorii la 100-150 pe minut, sau o scădere la 10-15 pe minut, cu apariția unor mișcări convulsive individuale, care este un semn al hipoxiei intrauterine cronice.

Un indicator al stării fătului este activitatea sa motrică și tonusul. La gravidele sănătoase, mișcările fetale ating un maxim până în a 32-a săptămână de sarcină, după care numărul lor scade până în a 40-a săptămână. Tonxul fetal se caracterizează prin mișcări de extensie-flexie ale membrelor și coloanei vertebrale cu revenire la poziția inițială de flexie. Dacă membrele sunt extinse sau mișcările fetale nu se termină cu revenirea la poziția de flexie, atunci aceasta indică hipoxie progresivă. Un indicator al unei bune stări fetale este cel puțin 3 mișcări fetale active în 30 de minute.

Volumul lichidului amniotic, spre deosebire de alți parametri, nu reflectă starea funcțională a sistemului nervos central al fătului intrauterin, cu toate acestea, acest indicator este direct legat de rezultatul sarcinii. O scădere a cantității de lichid amniotic indică un rezultat patologic al sarcinii.

Placentografia cu ultrasunete vă permite să determinați dacă gradul de maturitate al placentei corespunde vârstei gestaționale. Într-o sarcină necomplicată, gradul 0 de maturitate placentară se notează la vârsta gestațională de 27-30 săptămâni, gradul 1 - la 30-32 săptămâni, gradul II - la 34-36 săptămâni, gradul III - la 38 săptămâni. Cu complicații ale sarcinii sau patologiei extragenitale a mamei, se observă maturarea prematură și îmbătrânirea placentei.

5. Amnioscopie.

Pentru a studia starea lichidului amniotic și a fătului în timpul sarcinii, se utilizează amnioscopia - o examinare transcervicală a polului inferior al sacului amniotic. În timpul unei sarcini necomplicate, o cantitate suficientă de lichid amniotic ușor, transparent, opalescent este eliberată cu prezența unui lubrifiant alb asemănător brânzei. Cantitatea insuficientă de apă, detectarea meconiului și culoarea verzuie a acestora indică hipoxie fetală și sarcină post-term.

6. Amniocenteza.

Pentru a obține lichid amniotic pentru cercetare se efectuează o puncție a cavității amniotice - amniocenteză. Pentru a face acest lucru, se folosesc mai multe metode de colectare a lichidului amniotic: transabdominal, transvaginal, transcervical. Amniocenteza se efectuează începând cu a 16-a săptămână de sarcină. Se folosește pentru evaluarea maturității plămânilor fetali, infecție intrauterină latentă în cazul suspiciunii de anomalii congenitale ale dezvoltării fetale, boli hemolitice, sarcină postterm, hipoxie fetală cronică.

Cu ajutorul amniocentezei se studiază compoziția biochimică și bacteriologică, starea acido-bazică a lichidului amniotic și sunt diagnosticate și bolile genetice.

În bolile asociate cu cromozomul X, se determină sexul fătului, pentru a face acest lucru, se efectuează un studiu citologic al celulelor native (determinarea cromatinei X și Y) sau se realizează o cultură de celule din lichidul amniotic și cariotipul. este determinat. Când se determină sexul masculin al fătului, se indică întreruperea sarcinii din cauza riscului mare de a da naștere unui băiat bolnav (50%).

Diagnosticul prenatal al malformațiilor deschise ale sistemului nervos central se realizează prin determinarea conținutului de alfa-fetoproteină în serul sanguin matern și lichidul amniotic folosind metoda radioimunologică. O creștere a alfa-fetoproteinei peste 200 ng/ml în serul sanguin și 10.000 ng/ml în lichidul amniotic indică o malformație la făt.

Pentru diagnosticarea patologiei ereditare în primul trimestru de sarcină se folosește metoda biopsiei corionului transcervical.Corionul poate fi utilizat pentru diagnosticul prenatal al sexului fetal, determinarea cariotinei și detectarea patologiei cromozomiale.

7. Fetoscopie - examinarea directă a fătului cu un endoscop special cu fibră optică introdus în cavitatea amniotică prin peretele abdominal și uter. Metoda vă permite să examinați părți individuale ale fătului, placentei, cordonului ombilical, detectați unele malformații fetale, efectuați o biopsie a pielii fetale sau obțineți o probă de sânge din vasele cordonului ombilical pentru a diagnostica hemofilia sau hemoglobinopatiile.

8. Starea acido-bazică a sângelui fetal reflectă severitatea modificărilor metabolice din timpul hipoxiei. pH-ul normal este de 7,24 sau mai mare. O schimbare a pH-ului de la 7,24 la 7,2 este considerată acidoză subcompensată, iar un pH sub 7,2 indică prezența acidozei decompensate. Criteriul extrem pentru viabilitatea fetală este considerat a fi pH-ul sângelui = 6,7.

9. Metode de cercetare hormonală.

Când se evaluează starea hormonală a unei femei, ar trebui să se țină seama de faptul că în primele etape ale sarcinii funcția tuturor glandelor endocrine crește. Deja în perioada de preimplantare în stadiul de blastocist, celulele germinale secretă progesteron, extradiol și gonadotropină corionică umană, care sunt de mare importanță pentru implantarea ovulului fecundat. În timpul procesului de organogeneză fetală, funcția hormonală a placentei crește și pe tot parcursul sarcinii secretă o cantitate mare de hormoni.

În funcție de conținutul de hormoni placentari (lactogen și progesteron placentar), se poate judeca funcția placentei, în timp ce modificările hormonilor fetali (estradiol, estriol) reflectă în mare măsură starea fătului.

În ultima săptămână înainte de naștere, excreția de estrogen în urină este de 23-24 mg/zi. În prezența hipoxiei fetale, nivelul de estrogen în urina zilnică scade la 10 mg/zi, iar o scădere la 5 mg/zi indică necesitatea unei livrări urgente.

O scădere bruscă a estrogenului (mai puțin de 2 mg/zi) se observă cu anencefalie, patologia glandelor suprarenale fetale, sindromul Down și infecția intrauterină.

Starea fătului poate fi judecată după conținutul în sângele femeilor însărcinate al anumitor enzime produse de țesutul placentar. O atenție deosebită dintre acestea este acordată fosfatazei alcaline termostabile, care crește odată cu hipoxia fetală.

N NEINVAZIVĂ METODE

Dezvoltarea tehnologiilor medicale moderne face posibilă evaluarea stării fătului pe tot parcursul sarcinii, din primele zile de la fecundarea ovulului până la momentul nașterii fătului.

În funcție de datele anamnestice, de natura cursului sarcinii și de durata acesteia, de rezultatele examinării femeii însărcinate, după determinarea fezabilității, se plănuiește utilizarea diferitelor metode de studiere a stării fătului. Se preferă tehnicile non-invazive.

Determinarea nivelului de alfa-fetoproteine efectuate ca parte a programelor de screening pentru identificarea femeilor însărcinate cu risc crescut de boli fetale congenitale și moștenite și sarcini complicate. Studiul se desfășoară în perioada de la a 15-a până la a 18-a săptămână de sarcină. Nivelul mediu al alfa-fetoproteinei în serul sanguin al femeilor însărcinate este de 15 săptămâni. — 26 ng/ml, 16 săptămâni. — 31 ng/ml, 17 săptămâni. — 40 ng/ml, 18 săptămâni. - 44 ng/ml. Nivelul alfa-fetoproteinei din sângele mamei crește odată cu anumite malformații ale fătului (defecte ale tubului neural, patologia sistemului urinar, tractului gastrointestinal și peretelui abdominal anterior) și cursul patologic al sarcinii (amenințare de avort spontan, sarcină imunoconflict etc. .). Nivelul de alfa-fetoproteină este, de asemenea, crescut în sarcinile multiple. O scădere a nivelului acestei proteine ​​poate fi observată în sindromul Down la făt.

Dacă nivelul alfa-fetoproteinei se abate de la valorile normale, este indicată examinarea ulterioară a gravidei într-un centru medical perinatal specializat.

Diagnosticarea cu ultrasunete cu utilizarea dispozitivelor de diagnostic cu ultrasunete în practica clinică a contribuit semnificativ la succesele perinatologiei moderne. În prezent, diagnosticul cu ultrasunete în timpul sarcinii este metoda cea mai accesibilă, cea mai informativă și în același timp sigură de a studia starea fătului. Datorită calității înalte a informațiilor furnizate, dispozitivele cu ultrasunete care funcționează în timp real, echipate cu o scală de gri, sunt cele mai utilizate. Acestea vă permit să obțineți o imagine bidimensională cu rezoluție mare. Dispozitivele cu ultrasunete pot fi echipate cu atașamente speciale care permit studii Doppler ale vitezei fluxului sanguin în inima și vasele de sânge ale fătului (Fig. 33). Cele mai avansate dintre ele fac posibilă obținerea unei imagini color a fluxurilor de sânge pe fundalul unei imagini bidimensionale.

Atunci când se efectuează examinări cu ultrasunete în practica obstetrică, se poate folosi atât scanarea transabdominală, cât și cea transvaginală. Alegerea tipului de senzor depinde de stadiul sarcinii și de scopul studiului.

În timpul sarcinii, este recomandabil să se efectueze o examinare ecografică de trei ori:

1) când o femeie o contactează pentru prima dată cu privire la întârzierea menstruației pentru a diagnostica sarcina, a localiza ovulul fecundat, a identifica posibilele abateri în dezvoltarea acestuia, precum și capacitățile structurii anatomice a uterului. Când se efectuează o examinare cu ultrasunete în primele etape ale sarcinii, trebuie acordată o atenție deosebită caracteristicilor anatomice ale embrionului în curs de dezvoltare, deoarece deja la sfârșitul primului și începutul celui de-al doilea trimestru de sarcină, markerii patologiei cromozomiale la făt. pot fi identificate (de exemplu, extinderea zonei nucale) și defecte severe de dezvoltare (anencefalie, ageneză renală etc.);

2) cu o vârstă gestațională de 16-18 săptămâni. pentru a identifica posibile anomalii ale dezvoltării fetale pentru utilizarea în timp util a unor metode suplimentare de diagnostic prenatal sau ridicarea problemei întreruperii sarcinii;

3) la o perioadă de 32-35 de săptămâni. pentru a determina starea, localizarea placentei și rata dezvoltării fetale, corespondența lor cu vârsta gestațională, poziția fătului înainte de naștere, greutatea sa așteptată.

Cu examinarea cu ultrasunete, diagnosticul de sarcină intrauterină este posibil deja de la 2-3 săptămâni, în timp ce în grosimea endometrului ovulul fertilizat este vizualizat sub forma unei formațiuni rotunde cu ecogenitate redusă cu un diametru intern de 0,3-0,5 cm (Fig. . 34). În primul trimestru, rata de creștere săptămânală în medie
dimensiunea ovulului fecundat este

Orez. 34. Sarcina timpurie (ultrasunete)

aproximativ 0,7 cm și la 10 săptămâni. umple toată cavitatea uterină. Până la 7 săptămâni În timpul sarcinii, la majoritatea femeilor însărcinate, examinarea în cavitatea ovulului fetal poate dezvălui embrionul ca o formațiune separată de ecogenitate crescută, lungime de 1 cm. În acest moment, vizualizarea inimii este deja posibilă în embrion - o zonă cu o oscilație ritmică de amplitudine mică și activitate motrică ușoară. La efectuarea biometriei în primul trimestru, importanța principală pentru stabilirea vârstei gestaționale este determinarea diametrului intern mediu al ovulului și a mărimii coccigiane-parietale a embrionului, ale căror valori se corelează strict cu vârsta gestațională. Cea mai informativă metodă de examinare cu ultrasunete la începutul sarcinii este scanarea transvaginală; scanarea transabdominală este utilizată numai atunci când vezica urinară este plină pentru a crea o „fereastră acustică”.

Examinarea cu ultrasunete în al doilea și al treilea trimestru permite obținerea de informații importante despre structura aproape tuturor organelor și sistemelor fătului, cantitatea de lichid amniotic, dezvoltarea și localizarea placentei și diagnosticarea tulburărilor structurii lor anatomice. Cea mai mare semnificație practică în efectuarea unui studiu de screening din al doilea trimestru, pe lângă evaluarea vizuală a structurii anatomice a organelor fetale, este determinarea principalilor indicatori fetometrici:

1) cu o secțiune transversală a capului fetal în zona de cea mai bună vizualizare a structurilor liniei mediane ale creierului (M-echo), se determină dimensiunea biparietală (BPR), dimensiunea fronto-occipitală (FOR), pe pe baza căreia este posibil să se calculeze circumferința capului fetal (HC);

2) cu o secțiune transversală a abdomenului perpendiculară pe coloana fetală la nivelul segmentului intrahepatic al venei ombilicale, în care secțiunea transversală a abdomenului are o formă rotundă regulată, diametrul anteroposterior și transversal al abdomenului se determină, pe baza căruia se poate calcula diametrul abdominal mediu (AMD) și circumferința acestuia (CO);

3) cu scanarea liberă în zona capătului pelvin al fătului, se realizează o secțiune longitudinală clară a femurului fetal, urmată de determinarea lungimii acestuia (DL).

Pe baza indicatorilor fetometrici obținuți, este posibil să se calculeze greutatea estimată a fătului, în timp ce eroarea la modificarea formulelor de calcul general acceptate nu depășește de obicei 200-300 g.

Pentru a evalua calitativ cantitatea de lichid amniotic, se utilizează măsurarea „buzunarelor” fără părți fetale și bucle de cordon ombilical. Dacă cea mai mare dintre ele are o dimensiune mai mică de 1 cm în două planuri reciproc perpendiculare, putem vorbi despre oligohidramnios, iar dacă dimensiunea sa verticală este mai mare de 8 cm, putem vorbi despre polihidramnios.

În prezent, pentru aproape toate organele și formațiunile osoase au fost elaborate tabele cu parametri organometrici ai fătului în funcție de vârsta gestațională, care ar trebui folosite dacă există cea mai mică suspiciune de abatere în dezvoltarea sa.

Odată cu dezvoltarea și îmbunătățirea echipamentelor de diagnosticare cu ultrasunete, a devenit posibilă măsurarea neinvazivă a vitezei fluxului sanguin în vasele fătului, cordonul ombilical și arterele uterine.

Cardiotocografia(CTG) - înregistrarea continuă și simultană a frecvenței cardiace fetale și a tonusului uterin cu o reprezentare grafică a semnalelor fiziologice pe o bandă de calibrare. În prezent, CTG este metoda principală de monitorizare a naturii activității cardiace, care, datorită ușurinței de implementare, informativității și stabilității informațiilor obținute, a înlocuit aproape complet fono- și electrocardiografia fătului din practica clinică. CTG poate fi utilizat pentru a monitoriza starea fătului atât în ​​timpul sarcinii, cât și în timpul travaliului (Fig. 35).

CTG indirect (extern) este utilizat în timpul sarcinii și nașterii în prezența unui sac amniotic intact. Frecvența cardiacă este înregistrată cu ajutorul unui senzor ultrasonic care funcționează pe efectul Doppler. Înregistrarea tonusului uterin se realizează cu ajutorul senzorilor de extensometru. Senzorii sunt atașați de peretele frontal al femeii cu curele speciale: un senzor ultrasonic în zona de înregistrare stabilă a bătăilor inimii, un senzor de tensiune în zona fundului uterului.

CTG direct (intern) este utilizat numai dacă integritatea sacului amniotic este compromisă. Frecvența cardiacă este înregistrată folosind un electrod spiralat cu ac introdus în partea de prezentare a fătului, ceea ce face posibilă înregistrarea nu numai a ritmului cardiac fetal, ci și înregistrarea ECG a acestuia, care poate fi descifrat folosind programe speciale de calculator. Înregistrarea directă a presiunii intrauterine se realizează folosind un cateter special introdus în cavitatea uterină conectat la un sistem de măsurare a presiunii, ceea ce face posibilă determinarea presiunii intrauterine.

Cea mai răspândită utilizare a CTG este în al treilea trimestru de sarcină și în timpul nașterii la femeile cu risc crescut. Înregistrarea CTG trebuie efectuată timp de 30-60 de minute, ținând cont de ciclul activitate-repaus fetal, ținând cont de faptul că durata medie a fazei de repaus fetal este de 20-30 de minute. Analiza curbelor de înregistrare CTG se efectuează numai în faza de activitate fetală.

Analiza CTG include evaluarea următorilor indicatori:

1) frecvența cardiacă medie (bazală) (în mod normal 120-160 bătăi/min);

2) variabilitatea ritmului cardiac fetal; evidențiați variabilitatea instantanee - diferența dintre ritmul cardiac real de la „bătăi la bătăi”,

Orez. 35. Monitor cardiac (A)şi CTG fetală normală (b): 1 - CTG fetală; 2 - înregistrarea contracțiilor uterine

fluctuațiile lente intraminute ale frecvenței cardiace sunt oscilații care au cea mai mare semnificație clinică. Mărimea oscilației se apreciază prin amplitudinea abaterii ritmului cardiac fetal de la frecvența medie a acestuia (în mod normal 10-30 bătăi/min);

3) reflex miocardic - o creștere a frecvenței cardiace fetale cu mai mult de 15 bătăi/min (comparativ cu frecvența medie) și care durează mai mult de 30 s; creșterea frecvenței cardiace este asociată cu mișcările fetale; Prezența accelerațiilor ritmului cardiac pe cardiotocogramă este un semn de prognostic favorabil. Este unul dintre liderii în evaluarea tocogramei cardiace;

4) scăderea ritmului cardiac fetal; in raport cu timpul contractiei uterine se disting contractiile precoce, tardive si variabile (in mod normal nu se observa acest semn);

5) oscilații lente sub formă de sinusoid în absența variabilității instantanee, cu o durată mai mare de 4 minute; Acesta este un rar și unul dintre cele mai nefavorabile tipuri de bătăi ale inimii fetale detectate de CTG - ritm sinusoidal.

O evaluare obiectivă a cardiotocogramei este posibilă doar luând în considerare toate componentele enumerate; în acest caz, trebuie luată în considerare valoarea inegală a semnificației lor clinice.

Dacă în timpul sarcinii apar semne de tulburare a stării fătului, trebuie efectuate teste funcționale: test de non-stres, test de pas, test de sunet etc. (pentru mai multe detalii, vezi capitolul 39).

Diagnosticarea cardiotocografică și ecografică cuprinzătoare a stării mișcărilor respiratorii, a activității motorii și a tonusului fătului, precum și o evaluare calitativă a cantității de lichid amniotic ne permite să evaluăm profilul biofizic al fătului.

Pentru detectarea în timp util și precisă a tulburărilor hemodinamice în sistemul mamă-placenta-făt, măsurătorile Doppler ale fluxului sanguin sunt utilizate în diferite vase ale mamei și ale fătului.

INVAZIVĂ METODE

Intervențiile intrauterine invazive în timpul sarcinii au devenit larg răspândite odată cu apariția tehnologiei de diagnosticare cu ultrasunete, care are rezoluție înaltă, asigurând siguranța relativă a implementării lor. În funcție de stadiul sarcinii și indicații pentru diagnosticare în vederea obținerii de material fetal, biopsie corionica, amniocenteză, cordocenteză (Fig. 36), biopsie de piele fetală, ficat, țesut de formațiuni asemănătoare tumorii, aspirarea urinei fetale din vezică. sau se folosesc pelvisul renal . Toate procedurile invazive se efectuează cu respectarea regulilor de asepsie, într-o sală de operație.
Amnioscopie se aplică și metodelor de cercetare invazive. Cu ajutorul unui endoscop introdus in canalul cervical se poate aprecia cantitatea si calitatea lichidului amniotic. O scădere a cantității de apă și detectarea meconiului în ea este considerată un semn de diagnostic nefavorabil. Metoda este simplă, dar nu este fezabilă pentru toate femeile însărcinate, ci numai în cazurile în care canalul cervical poate „rata” instrumentul. Această situație apare chiar la sfârșitul sarcinii și nu pentru toate femeile.
Amniocenteza(Fig. 36, A) - puncția cavității amniotice în scopul aspirației lichidului amniotic se efectuează folosind acces transabdominal sub ghidare ecografică. Puncția se efectuează la locul celui mai mare „buzunar” de lichid amniotic, lipsit de părți fetale și bucle de cordon ombilical, evitând traumatismele placentei. În funcție de scopurile diagnosticului, se aspiră 10-20 ml de lichid amniotic. Amniocenteza este folosită pentru a identifica bolile congenitale și ereditare ale fătului, pentru a diagnostica gradul de maturitate al plămânilor fetali.
cordocenteza - puncţia vaselor cordonului ombilical fetal în vederea obţinerii sângelui acestuia. În prezent, principala metodă de obținere a sângelui fetal este cordocenteza prin puncție transabdominală sub ghidaj ecografic. Manipularea se efectuează în trimestrul II și III de sarcină (Fig. 36, b). Cordocenteza este utilizată nu numai pentru a diagnostica patologia fetală, ci și pentru a o trata.

Orez. 36. Tipuri de proceduri de diagnostic intrauterin: A- amniocenteza; b- cordocenteza, V - biopsie vilozități coriale

Biopsie vilozități coriale(biopsie corionică) (Fig. 36, V) efectuate folosind diferite metode. În prezent, în primul trimestru de sarcină se utilizează biopsia de vilozități coriale prin aspirație transcervicală sau puncție transabdominală. Aspirația vilozităților coriale se efectuează sub control cu ​​ultrasunete folosind un cateter special sau un ac de puncție introdus în grosimea corionului. Principala indicație pentru biopsia vilozităților coriale este diagnosticul prenatal al bolilor congenitale și ereditare ale fătului.

Biopsie cutanată fetală— obținerea de probe de piele fetală prin metoda aspirației sau forcepsului sub control ecografic sau fetoscopic în scopul diagnosticului prenatal de hipercheratoză, ihtioză, albinism etc.

biopsie Pegeni - obținerea de probe de țesut hepatic fetal prin aspirație în scopul diagnosticării bolilor asociate cu un deficit de enzime hepatice specifice.

Biopsie tisulară a formațiunilor asemănătoare tumorii - efectuat prin metoda aspirației pentru a obține mostre de țesut cu o structură solidă sau conținutul formațiunilor chistice pentru diagnostic și selectarea tacticilor de management al sarcinii.

Mogu aspiratie pentru afecțiuni obstructive ale sistemului urinar - puncția cavității vezicii urinare sau a pelvisului renal fetal sub control ecografic în vederea obținerii urinei și studiul biochimic al acesteia pentru evaluarea stării funcționale a parenchimului renal și clarificarea necesității corecției chirurgicale antenatale.

CURTEA 2 METODE DE EVALUAREA STĂRII FETALULUI

CURTEA 2 METODE DE EVALUAREA STĂRII FETALULUI

O colecție amănunțită de istorie somatică și obstetrico-ginecologică a unei femei însărcinate este prima și predeterminată etapă în evaluarea stării fătului intrauterin și prezicerea caracteristicilor dezvoltării sale ulterioare. Patologia extragenitală la o femeie este un factor de risc pentru dezvoltarea insuficienței placentare, a sindromului de restricție a creșterii fetale, a nașterii unui copil prematur și chiar a malformațiilor fetale (diabet zaharat). Prezența avortului spontan, mai ales în primul trimestru, poate indica influența unui factor ereditar. Nașterea unui copil cu o malformație din sarcinile anterioare necesită o evaluare minuțioasă a stării fătului în timpul acesteia, începând din primul trimestru.

Metodele clinice de diagnostic prenatal sunt simple, dar acuratețea lor diagnostică este insuficientă. La aproape 60% dintre gravide, FGR nu este detectată prin metode clinice; la aproape toate gravidele cu infecție intrauterină a fătului și malformații, acestea nu pot fi detectate prin metode clinice. Pe de altă parte, doar 30% dintre gravidele trimise la spital cu un diagnostic de „insuficiență placentară” nu pot fi confirmate. Una dintre cele mai simple metode clinice este evaluarea planimetrică (determinarea înălțimii fundului uterin și a circumferinței abdominale și evaluarea acestora). Dar înălțimea fundului uterin poate fi influențată de diverși factori (numărul de fetuși, tipul de prezentare, placenta previa etc.). Auscultarea fătului și determinarea activității motorii fetale (numărul mișcărilor sale într-o anumită perioadă de timp, determinată de însăși însărcinată) pot fi de asemenea utile. În general, acestea sunt de natură orientativă și nu înlocuiesc screeningul cu ultrasunete și examenul biochimic.

CONCEPTUL DE DIAGNOSTIC PRENATAL. ORGANIZAREA SERVICIULUI PRENATAL

DIAGNOSTICĂ

Sarcinile principale ale obstetricii sunt de a crea condiții optime pentru ca o femeie să îndeplinească funcția de maternitate, să-și păstreze sănătatea și să asigure nașterea de urmași sănătoși. Scăderea natalității și creșterea mortalității observate în Rusia se datorează în mare măsură unor motive socio-economice (situație economică instabilă, situație psihologică tensionată, scăderea nivelului și a calității vieții) și nu poate fi rezolvată doar prin eforturile de asistență medicală. instituţiilor. În aceste condiții, scopul principal este reducerea morbidității și mortalității perinatale. Pe fondul natalității scăzute, mortalitatea perinatală, deși a avut tendința de a scădea în ultimii 10 ani, rămâne destul de ridicată (13,18% în 2001). De o importanță deosebită este diagnosticarea în timp util a malformațiilor și anomaliilor cromozomiale ale fătului, ceea ce face posibilă luarea unei decizii cu privire la oportunitatea prelungirii sarcinii până când fătul ajunge la viabilitate. Defecte de dezvoltare de severitate variabilă și sisteme diferite sunt observate la 2-3% dintre copiii născuți vii. În plus, în alte 2-3%, defecte de dezvoltare apar înainte de vârsta de 5 ani. Așa-numitele tulburări „minore” ale dezvoltării embrionare, definite mai des ca stigmate, sunt observate la 15% dintre nou-născuți, iar 3-15% dintre aceștia prezintă și tulburări structurale, morfologice sau funcționale mai severe. La 40-60% dintre nou-născuții cu defecte de dezvoltare, cauza anomaliei este necunoscută.

Bolile cromozomiale umane, dintre care cele mai multe sunt reprezentate de o încălcare a numărului de cromozomi (aberații cromozomiale) - aneuploidii, nu sunt doar o problemă medicală, deoarece sunt adesea însoțite de prezența unor defecte de dezvoltare, dar au și un aspect social semnificativ. . Frecvența aneuploidiei este de 7 la 1000 de nașteri. Până la 80% din observațiile anomaliilor numărului de cromozomi sunt rezultatul unor mutații noi apărute (mutații de novo).În acest sens, abordarea general acceptată a diagnosticului prenatal al malformațiilor și anomaliilor cromozomiale este formarea de grupuri de gravide cu risc „înalt” de a avea copii cu patologie cromozomială folosind un complex.

scheme clare și diverse metode de screening, în primul rând cu ultrasunete și biochimice.

În ultimii 40 de ani, datorită succeselor biologiei reproductive și introducerii noilor tehnologii în practica clinică, s-au înregistrat progrese semnificative în acumularea și utilizarea cunoștințelor despre legile dezvoltării embrionare și fetale, ceea ce a făcut posibilă formulează conceptul de diagnostic prenatal.

Diagnosticul prenatal, conform recomandărilor OMS și Asociației Europene de Medicină Prenatală, poate fi definit ca „un set al tuturor metodelor de diagnosticare a stării fătului, care vizează depistarea prenatală a malformațiilor congenitale, care sunt orice anomalii ale dezvoltării morfologice, structurale, funcționale sau moleculare, diagnosticate la naștere (deși se pot manifesta ulterior), externe sau interne, ereditare sau sporadice, unice sau multiple.” Principalele obiective ale diagnosticului prenatal, conform recomandărilor Royal College of Physicians din Londra (1989), sunt:

Oferirea unui cuplu cu risc crescut de a avea un copil cu defecte de dezvoltare sau anomalii cromozomiale cât mai multe informații despre riscul de a avea un copil bolnav;

Acordarea de sprijin psihologic unui cuplu căsătorit;

Oferirea unui cuplu căsătorit, pe baza celor mai complete informații despre starea fătului, cu posibilitatea de a alege decizia optimă privind prelungirea sau întreruperea sarcinii;

Selectarea tacticilor optime de management al sarcinii, metoda de naștere și tratamentul unui nou-născut cu defecte compatibile cu viața.

Conform ordinului Ministerului Sănătății al Federației Ruse? 457 din 28 decembrie 2000 „Cu privire la îmbunătățirea diagnosticului prenatal în prevenirea bolilor ereditare și congenitale la copii”, la baza examinării prenatale (antenatale) se află selecția (eliminarea) artificială intrauterină a fetușilor deficienți genetic. Sunt utilizate metode care vizează diagnosticarea cu acuratețe a anomaliilor la făt, atât de origine cromozomială, cât și genică, precum și a altor defecte de dezvoltare.

Pentru a crește eficiența diagnosticului prenatal al bolilor ereditare și congenitale severe, netratabile, examinarea femeilor însărcinate se efectuează conform unei anumite scheme. Principalele metode de diagnostic prenatal la nivel mondial sunt ultrasunetele, screening-ul biochimic (seric) și metodele de diagnostic invazive urmate de cariotiparea fetală.

Factorii de risc general acceptați pentru dezvoltarea patologiilor congenitale și ereditare ale fătului sunt vârsta gravidei peste 35 de ani, prezența unei boli ereditare în familie, nașterea unui copil cu defecte de dezvoltare sau patologie cromozomială, aberații cromozomiale. la unul dintre soţi, căsătorie consanguină.

Atunci când se formează grupuri de risc pentru femeile însărcinate din punctul de vedere al nașterii copiilor cu patologii congenitale și ereditare, este necesar să se țină seama nu numai de factorii care ar putea duce la dezvoltarea patologiei la copii, ci și de cei care provoacă complicații. în timpul sarcinii. Deja la vizita inițială a pacientului, este important să se evalueze factorii sociali, de mediu, precum și caracteristicile istoricului medical (familial, ginecologic, obstetric) și cursul sarcinii curente. Cel mai frecvent factor de risc și, prin urmare, o indicație pentru o examinare amănunțită a pacientului este amenințarea întreruperii sarcinii în stadiile incipiente (3-6 săptămâni). La femeile cu avort spontan, anomaliile structurale cariotipului apar de 10 ori mai des decât la populație și se ridică la aproximativ 2,5%. Al doilea cel mai frecvent simptom este factorii exogeni nefavorabili (obiceiuri proaste, consumul de droguri teratogene, riscuri profesionale, traiul în zone cu dezastre ecologice). Una dintre indicațiile importante pentru examinarea femeilor însărcinate este antecedentele de infertilitate. În plus, a fost dovedit un efect teratogen asupra fătului cu formarea de malformații congenitale ale infecțiilor precum citomegalovirusul, virusul herpes simplex, rubeola și toxoplasmoza.

Introducerea ecografiei în obstetrica practică la mijlocul secolului al XX-lea. a făcut o revoluție revoluționară în dezvoltarea diagnosticului prenatal.

Marea majoritate a fetușilor cu defecte cromozomiale mari au malformații fie externe, fie interne, care pot fi diagnosticate cu o examinare atentă.

examen ecografic nom. Trebuie remarcat faptul că astăzi, identificarea markerilor patologiei cromozomiale fetale în timpul ecografiei este una dintre metodele de formare a unui grup de gravide pentru proceduri invazive și cariotiparea ulterioară. În primul trimestru, cele mai semnificative semne ecografice ale patologiei fetale sunt creșterea grosimii translucidității nucale, discrepanța între dimensiunea coccigiană-parietală a embrionului și vârsta gestațională, higromul chistic al gâtului, omfalocelul, malformațiile cardiace congenitale. , megachistic. Spațiu pentru guler- zona dintre suprafața interioară a pielii fetale și suprafața exterioară a țesuturilor moi care acoperă coloana cervicală. Evaluarea grosimii spațiului nucal (TN) se efectuează la 10-14 săptămâni de sarcină cu valori numerice ale dimensiunii coccigiane-parietale a fătului de la 45 la 84 mm. Frecvența anomaliilor cromozomiale este direct proporțională cu magnitudinea TVP. Potrivit lui P. Pandya et al. (1995), cu un TVP de 3 mm, defecte cromozomiale au fost găsite la 7% dintre fetuși, cu 4 mm - la 27%, cu 5 mm - cu 53%, cu 6 mm - cu 49%, cu 7 mm - cu 83%, cu 8 mm - 70%, 9 mm sau mai mult - 100%. În plus, trebuie remarcat faptul că incidența malformațiilor congenitale ale fătului crește odată cu creșterea translucidității nucale. Într-un studiu realizat de A. Souka et al. (1997) s-a observat că, cu o lățime a spațiului nucal de până la 3,4 mm, s-au observat malformații congenitale la 2,4% dintre fetuși, de la 3,5 la 4,4 mm - în 7,1%, de la 4,5 la 5,4 mm - în 12,3% , și cu 6,5 mm sau mai mult - în 35,6% din cazuri. Datele prezentate pot fi utilizate în timpul consilierii prenatale și pentru a determina tactici pentru observarea ecografică dinamică în cazurile de detectare a unei translucidențe nucale mărite la fetuși cu un cariotip normal. În prezent în Rusia, prin ordin al Ministerului Sănătății? 457 din 28 decembrie 2000, s-a stabilit că determinarea grosimii translucidității nucale trebuie să fie obligatorie la efectuarea primului examen ecografic screening la 10-14 săptămâni de sarcină. O discrepanță între dimensiunea coccigiană-parietală este determinată ca un marker al patologiei sarcinii cu abateri de ±2 săptămâni. În prezența higromului chistic fetal, depistarea medie a anomaliilor cromozomiale fetale este de 68%, predominând sindromul Turner. Dacă fătul prezintă omfalocel după 10 săptămâni de sarcină, mai ales dacă acesta conține doar anse intestinale, trebuie efectuată cariotiparea.

Gama de markeri detectabili ai patologiei cromozomiale în al doilea trimestru este mult mai mare și include modificări ale diferitelor organe și sisteme. De exemplu, un studiu al creierului poate dezvălui ventriculomegalie, holoprosencefalie, microcefalie, chisturi din plexul coroid, anomalii ale fosei craniene posterioare și forme anormale ale craniului („căpșuni”, „lămâie”). În plus, cei mai semnificativi markeri includ defecte cardiace congenitale, intestin hiperecogen, atrezie duodenală, patologie facială, dilatarea sistemului colector fetal, alte anomalii renale, chist ovarian la făt, disproporție în lungimea oaselor tubulare, anomalii ale mâinilor. și picioare, patologia cordonului ombilical, hidrops fetal non-imun, polihidramnios și oligohidramnios, formă simetrică a sindromului de restricție a creșterii fetale. Astăzi, datele obținute în urma examenului cu ultrasunete sunt, în multe cazuri, predeterminante în alegerea metodelor de examinare ulterioară (în primul rând invazive) și, în consecință, tacticile de gestionare a sarcinii.

Atunci când alegeți un program rațional de screening pentru femeile însărcinate, este important să ne amintim că acuratețea diagnosticului prenatal crește atunci când sunt utilizate mai multe teste de diagnostic și evaluarea atentă a mai multor factori de risc.

Indicațiile de examinare prin metode invazive în primul trimestru diferă puțin de indicațiile din al doilea trimestru de sarcină. Conform principiilor tradiționale de formare a unui grup de risc pentru femeile însărcinate cu risc de a da naștere la copii cu patologii congenitale și ereditare, ar trebui oferite studii invazive:

Familiile în care unul dintre soți este purtător al unei rearanjamente cromozomiale sau ambii soți sunt purtători ai unei mutații genetice;

Femei însărcinate a căror ecografie a evidențiat markeri ecografici ai patologiei cromozomiale (de exemplu, extinderea translucidității nucale);

Femeile însărcinate care au avut abateri ale markerilor serici de sânge înregistrate în timpul studiilor biochimice de screening;

Căsătoria consangvină.

Există mai multe clasificări ale metodelor de cercetare invazive în timpul sarcinii.

1. După natura accesului (transcervical, transabdominal).

2. După tehnica de obţinere a materialului (prin aspiraţie, prin biopsie).

3. Prin natura controlului asupra procedurii (sub control ecografic, sub controlul dispozitivelor endoscopice).

4. După natura materialului obținut (vilozități coriale, lichid amniotic, sânge din cordonul ombilical).

9-12 săptămâni

13-14 săptămâni- amniocenteza precoce este posibilă, dar riscul de complicații la utilizarea acestei metode este destul de mare. Întreruperea spontană a sarcinii se observă la 3,8-5,3%, iar eșecurile în cultivarea celulelor obținute din lichidul amniotic sunt de aproximativ 11-12%.

15-17 săptămâni

18 săptămâni sau mai mult

Toate procedurile invazive din Rusia sunt reglementate de Ordinul Ministerului Sănătății? 45 din 28 decembrie 2000. Intervenţiile invazive se efectuează numai cu acordul gravidei sub control ecografic după un examen ginecologic obligatoriu al femeii dacă starea acesteia este satisfăcătoare. Contraindicațiile relative pentru intervențiile invazive includ amenințarea cu avort spontan cu sângerare în primul trimestru, prezența unor ganglioni miomatoși multipli în uter, laparotomii și intervenții chirurgicale anterioare pe uter, boli inflamatorii cu creșterea temperaturii corpului. Aceiași factori sunt luați în considerare la efectuarea cordocentezei, deși, potrivit unor autori, nu există contraindicații absolute pentru recoltarea sângelui din vena cordonului ombilical fetal. Complicațiile posibile ale procedurilor invazive includ spotting din tractul genital și sângerare (1-4%), infecție intrauterină și sepsis (0,2-0,5%). Aspirația foarte precoce a vilozităților coriale prezintă un risc de

noi evoluții în reducerea membrelor și hipogeneza oromandibulară. Complicațiile cordocentezei includ bradicardie tranzitorie (18,3%), sângerare de la locul puncției, complicații inflamatorii (0,6-2,91%) și pierderea fătului după procedură (2-2,5%). După cum se poate observa din datele prezentate, în ciuda valorii diagnostice ridicate, procedurile invazive necesită o evaluare atentă atât a riscului posibil de a avea un copil bolnav, cât și a riscului de complicații ale sarcinii cu un cariotip fetal normal.

Pe lângă testele de diagnostic de mai sus, care și-au luat locul definitiv în sistemul de diagnosticare prenatală, în medicina clinică au început treptat să fie introduse noi tehnologii, care includ metode endoscopice.

În ultimii ani, datorită prezenței complicațiilor în timpul procedurilor invazive care vizează obținerea de celule fetale pentru cercetarea genetică directă ulterioară, a existat un interes din ce în ce mai mare pentru o nouă abordare non-invazivă a diagnosticului prenatal - studiul celulelor fetale localizate în sângele periferic. a femeilor însărcinate.

METODE DE CERCETARE ULTRASONICĂ

În ultimii ani, ecografia, care este foarte informativă și inofensivă pentru mamă și făt, a devenit din ce în ce mai răspândită în practica obstetricală pentru a evalua dezvoltarea fătului. Diagnosticarea cu ultrasunete se bazează pe efectul piezoelectric invers. Undele ultrasonice, reflectate din structuri diferite ale obiectului emis, sunt convertite în impulsuri electrice și reproduse pe ecranul dispozitivului proporțional cu distanța de la senzor la structura corespunzătoare din care a fost reflectat acest semnal. În prezent, sunt folosite doar dispozitive în timp real. Caracteristicile utilizării acestui sistem includ capacitatea de a selecta rapid planul optim de secțiune și monitorizarea continuă a stării obiectului studiat, ceea ce este deosebit de important atunci când se examinează activitatea diferitelor organe și sisteme ale fătului. În obstetrică, senzorii liniari sunt cei mai răspândiți, deoarece cei de stocare oferă doar un câmp limitat de observație. În plus, lichidul amniotic este

un mediu ideal pentru trecerea undelor ultrasonice, eliminând nevoia de a scana printr-o fereastră acustică mică.

În obstetrică, două tehnici principale sunt cele mai utilizate: scanarea transabdominală și transvaginală. Pentru scanarea transabdominala se folosesc senzori de 3,5 si 5 MHz, pentru scanare transvaginala - cu o rezolutie mai mare (frecventa de unda de 6,5 MHz si mai mare). Utilizarea traductoarelor acustice cu o asemenea frecvență în timpul ecografiei transvaginale a făcut posibilă reconsiderarea radicală a aspectelor diagnosticului ecografic al sarcinii și a complicațiilor acesteia, în special în primul trimestru. În plus, scanarea transvaginală este mai confortabilă pentru femeia care este examinată la începutul sarcinii decât scanarea transabdominală, deoarece nu necesită umplerea vezicii urinare. Printre avantajele scanării transvaginale pentru diagnosticarea sarcinii și patologiei asociate în comparație cu scanarea transabdominală, pot fi identificate următoarele (Strizhakov A.N., Davydov A.I., 1994).

1. Utilizarea ecografiei transvaginale ajută la depistarea semnelor acustice ale sarcinii într-un stadiu precoce, ceea ce este de mare importanță în alegerea tacticilor de management pentru pacienții cu antecedente obstetricale și ginecologice împovărate, în special cu avorturi spontane recurente.

2. Scanarea cu ultrasunete transvaginale deschide posibilitatea diagnosticării precoce a complicațiilor sarcinii și corectarea lor în timp util în primul trimestru.

3. Utilizarea ecografiei transvaginale face posibilă studierea mai devreme și cu o mai mare acuratețe a aspectelor acustice ale embriologiei, evaluarea dezvoltării organelor și sistemelor fetale și, de asemenea, identificarea malformațiilor; în unele cazuri, folosind scanarea cu ultrasunete transvaginale, este posibil să se determine sexul fătului deja în primul trimestru de sarcină.

În timpul unei examinări cu ultrasunete transabdominale, suprafața senzorului este lubrifiată cu un gel conducător de sunet pentru un contact mai bun cu suprafața peretelui abdominal anterior; în timpul unei examinări transvaginale, se folosește o teacă de cauciuc de protecție pentru a menține asepsia.

În Rusia, conform ordinului? 457 al Ministerului Sănătății al Federației Ruse, sistemul de diagnostic prenatal include o examinare ecografică de screening obligatorie de trei ori a femeilor însărcinate: la 10-14 săptămâni (pentru a evalua prezența markerilor patologiei cromozomiale), la 20-24 săptămâni. (pentru identificarea malformațiilor și markerilor patologiei cromozomiale), la 32-34 săptămâni (pentru diagnosticul defectelor de dezvoltare cu manifestare tardivă și evaluarea funcțională a stării fetale).

În timpul unei examinări cu ultrasunete în primul trimestru de sarcină, se efectuează următoarele:

Stabilirea sarcinii intrauterine pe baza vizualizării ovulului fecundat cu sau fără embrion în cavitatea uterină;

Biometrie (diametrul intern mediu al oului fetal, dimensiunea coccigiană-parietală a embrionului);

Evaluarea activității vitale a embrionului (activitate cardiacă, activitate motrică);

Determinarea localizării corionului și excluderea patologiei acestuia;

Studiul formațiunilor extraembrionare (sacul vitelin, membrana și cavitatea amniotică, corion);

Studiul anatomiei embrionului/fatului, identificarea markerilor patologiei cromozomiale;

Evaluarea osului intern;

Vizualizarea pereților uterului și a anexelor.

Indicații suplimentare pentru examinarea cu ultrasunete în primul trimestru (până la 10 săptămâni de sarcină) sunt următoarele:

Prezența fibroamelor uterine și a tumorilor anexe;

Suspiciunea de sarcină ectopică;

Discrepanță între dimensiunea uterului și durata sarcinii;

Prezența unui dispozitiv contraceptiv intrauterin și sarcina;

Traumă și intoxicație la o femeie însărcinată;

Necesitatea biopsiei vilozităților coriale (aspirație);

Istoric obstetrica și ginecologic complicat.

În caz de sarcină complicată, examinarea cu ultrasunete se efectuează în orice moment.

Rezultatele numeroaselor studii indică posibilitatea stabilirii sarcinii cu ajutorul ecografiei transabdominale, începând cu a 3-4-a săptămână după fertilizare. Un semn ecografic al sarcinii este prezența unui ovul fertilizat în cavitatea uterină sub forma unei formațiuni rotunde eco-negative.

Tabelul 5. Lungimea embrionului (dimensiunea coccigiană-parietală) în momente diferite

sarcina in primul trimestru

cu contururi clare si un diametru mediu de 5-7 mm. Vizualizarea embrionului în sine și înregistrarea semnelor activității sale vitale se realizează numai în 4-5 săptămâni din ziua concepției. Apariția ecografiei transvaginale a făcut posibilă diagnosticarea sarcinii cu 1-3 săptămâni mai devreme decât cu scanarea transabdominală; în unele cazuri (cu monitorizarea dinamică a pacienților care au suferit stimularea ovulației), prezența sarcinii poate fi determinată în absența unei întârzieri în menstruaţie.

La examinarea femeilor însărcinate cu un istoric obstetric și ginecologic împovărat, se acordă o mare importanță detectării embrionului și evaluării activității sale vitale în stadiile inițiale de dezvoltare. Vizualizarea embrionului folosind ecografie transvaginala este posibila incepand cu saptamana 3-4 de sarcina din momentul conceptiei (cu scanarea transabdominala este posibila nu mai devreme de saptamana 5-6). La momentul specificat, pe ecogramele transvaginale, embrionul este identificat ca o structură de formă alungită, cu densitate mare a ecoului, de 4-5 mm lungime, situată în interiorul oului fetal. Cel mai precis indicator al vârstei gestaționale în primul trimestru este dimensiunea coccigiană-parietală a embrionului și fătului. În tabel Tabelul 5 prezintă date despre mărimea dimensiunii coccigiane-parietale în primul trimestru de sarcină.

Din săptămâna 4-5 de sarcină, sacul vitelin este identificat sub forma unei structuri în formă de inel, localizată în apropierea emblemei.

rion. Forma sacului vitelin variază de la sferică la ovală, diametrul său mediu crește lent odată cu creșterea vârstei gestaționale. De obicei, sacul vitelin este detectat până la 12 săptămâni din momentul concepției și atinge un diametru de 7-9 mm. Ulterior, pereții săi se prăbușesc și are loc degenerarea chistică. Cel mai de încredere criteriu pentru activitatea vitală a unui embrion este înregistrarea activității sale cardiace și a activității motorii. Ritmul metabolic al fătului sugerează că inima începe să pulseze, de obicei în a 22-a zi după concepție. Utilizarea ecografiei transvaginale face posibilă detectarea bătăilor inimii la un embrion lung de 4-5 mm (3,0-3,5 săptămâni de sarcină), iar diagnosticul activității cardiace cu scanarea transabdominală este posibil nu mai devreme de 5-6 săptămâni. Frecvența cardiacă la 5-6 săptămâni este de 150-160 bătăi/min, la 7-8 săptămâni - 175-185 bătăi/min, la 9-10 săptămâni - 160-170 și la 11-12 săptămâni - până la 150 bătăi/min . Această modificare a frecvenței cardiace este asociată cu diferențierea secvențială a structurilor anatomice ale inimii fetale și formarea sistemului de conducere miocardică și a funcției nervului vag. Semnele ecografice extrem de nefavorabile în primul trimestru de sarcină, care indică prezența unor malformații cardiace severe, sunt blocurile cardiace, extinderea spațiului nucal (cu o lățime mai mare de 5 mm, frecvența defectelor, conform diverșilor autori, variază de la 23 până la 75%, în funcție de cariotipul fătului), modificarea frecvenței cardiace (bradicardie mai mică de 100 bătăi/min după 9 săptămâni de sarcină).

Activitatea motrică fetală este detectată de la 7-8 săptămâni. Există două tipuri de mișcări: mișcări ale membrelor, trunchi și mișcări combinate. Absența activității cardiace fetale și a activității motorii indică moartea embrionului.

Rezoluția înaltă a senzorilor transvaginali face posibilă diagnosticarea unei sarcini neprogresive, începând cu a 5-a-7 săptămână după fertilizare. În astfel de observații, unui embrion lung de 6-8 mm îi lipsește activitatea cardiacă și activitatea motorie. În plus, stabilirea unei sarcini nedezvoltatoare se bazează pe identificarea unui ovul fecundat „gol” (anembrion). În acest caz, diametrul oului fetal nu depășește 2-3 cm, în timp ce se dezvăluie pereți neclari, îngroșați din cauza modificărilor degenerative.

De o relevanță deosebită sunt informațiile despre posibilitatea vizualizării ecografice a organelor interne și a părților fătului în primul trimestru de sarcină. Folosind scanarea transvaginală, diferențierea părților embrionului este posibilă nu mai devreme de 9 săptămâni. Utilizarea ecografiei transvaginale face posibilă identificarea capului embrionului din săptămâna 5-6, trunchiul și membrele embrionului ca structuri anatomice separate - din a 7-a săptămână de sarcină. Din saptamana 8-9 se poate diferentia coloana, stomacul, ficatul, plamanii si cordonul ombilical. Începând cu a 10-a săptămână, sunt identificate aorta, plexurile coroidiene ale ventriculilor laterali ai creierului și structurile faciale individuale. În săptămâna a 12-a de sarcină sunt identificate rinichii, glandele suprarenale, vezica urinară, vasele mari (trunchi brahiocefalic, artere carotide, artera pulmonară), precum și principalele structuri extracardiace - ventriculi, atrii, septuri interatriale și interventriculare, valve atrioventriculare. . La sfârșitul primului trimestru, este posibilă și o evaluare detaliată a anatomiei intracraniene a fătului.

În ultimii ani, diagnosticul ecografic transvaginal al anomaliilor fetale a primit o atenție semnificativă. Cele mai accesibile dintre ele pentru diagnosticul ecografic prenatal sunt anomaliile peretelui abdominal anterior (omfalocel și gastroschizis), anencefalie, exencefalie, meningomielocel cervical, sindactilie, boală polichistică de rinichi, hidrops fetal non-imun, tetralogia Fallot, picior bot. Ecografia transvaginala găsește o semnificație practică importantă în evaluarea stării colului uterin și a segmentului uterin inferior în timpul sarcinii. Această metodă de cercetare vă permite să evaluați starea faringelui uterin cu un grad ridicat de acuratețe, să diagnosticați deschiderea prematură a acestuia, corion previa (placenta) și detașarea sa parțială sau completă.

Amenințarea de avort spontan se caracterizează prin prezența îngroșării locale a miometrului datorită tonusului crescut. Este important de subliniat că acest semn ecografic apare mai devreme decât simptomele clinice și dispare mai târziu decât acestea.

Alunița hidatiformă este detectată prin examinare cu ultrasunete prin prezența complexelor eco multiple în cavitatea uterină, care amintește de un „viscol”. În 50% din cazuri, sunt detectate chisturi ovariene caluteine ​​multiloculare de diferite dimensiuni.

Unele dificultăți sunt posibile în timpul unei examinări ecografice pentru a detecta o sarcină ectopică, în timp ce scanarea transvaginală are un avantaj incontestabil. În timpul unei examinări cu ultrasunete transvaginale, dacă se suspectează o sarcină ectopică, se evaluează secvenţial starea uterului, trompelor uterine, ovarelor, cavităţilor uterine veziculerine şi rectale. Ținând cont de combinația extrem de rară de sarcini uterine și extrauterine, este important să se identifice ovulul fecundat în cavitatea uterină. Cel mai de încredere criteriu acustic pentru sarcina ectopică este stabilirea localizării ectopice a ovulului cu un embrion viu. În plus, în imaginea ecografică diversă (în special cu o sarcină tubară perturbată) a unei sarcini extrauterine, se recomandă să se țină seama de o mărire a uterului în absența modificărilor organice sau a sarcinii uterine, îngroșarea ecoului M median. , detectarea formării unei structuri neomogene și a lichidului liber în zona anexelor uterine (izolate de ovar) în adânciturile pelvisului mic. Posibilitățile de diagnosticare cu ultrasunete trebuie luate în considerare împreună cu alte măsuri de diagnosticare.

Un avantaj incontestabil este examinarea cu ultrasunete la femeile însărcinate cu fibrom uterin și formațiuni asemănătoare tumorilor ale anexelor uterine, ceea ce face posibilă determinarea cu precizie a relațiilor anatomice și topografice dintre noduri și sistemul fetal-placentar, structura neoplasmului de anexele, locația și dimensiunea acestuia. Scanarea transvaginala ofera date mult mai valoroase in primele faze ale sarcinii. Rezultatele studiului sunt importante pentru managementul sarcinii și nașterii.

Diagnosticul ecografic al sarcinii multiple se bazează pe vizualizarea mai multor saci sau embrioni fetali în cavitatea uterină. Experiența studiilor efectuate arată că există o discrepanță între numărul de gemeni detectați în primele etape ale sarcinii și numărul de gemeni născuți. O astfel de discrepanță se datorează anembrionării unuia dintre ouăle fetale sau morții ulterioare a unuia dintre embrioni, prin urmare, la femeile însărcinate cu sarcini multiple, este necesar să se efectueze o examinare cu ultrasunete în timp pentru detectarea precoce a tulburărilor de dezvoltare fetală. .

Trebuie remarcat faptul că astăzi, identificarea markerilor patologiei cromozomiale fetale în timpul ecografiei este una dintre metodele de formare a unui grup de gravide pentru proceduri invazive și cariotiparea ulterioară. În primul trimestru, cele mai semnificative semne ecografice ale patologiei fetale sunt creșterea grosimii translucidității nucale, discrepanța între dimensiunea coccigiană-parietală a embrionului și vârsta gestațională, higromul chistic al gâtului, omfalocelul, malformațiile cardiace congenitale. , megachistic. Spațiu pentru guler- zona dintre suprafața interioară a pielii fetale și suprafața exterioară a țesuturilor moi care acoperă coloana cervicală. Evaluarea grosimii spațiului nucal (TN) se efectuează la 10-14 săptămâni de sarcină cu valori numerice ale dimensiunii coccigiane-parietale a fătului de la 45 la 84 mm. Frecvența anomaliilor cromozomiale este direct proporțională cu magnitudinea TVP. Potrivit lui P. Pandya et al. (1995), cu un TVP de 3 mm, defecte cromozomiale au fost găsite la 7% dintre fetuși, cu 4 mm - la 27%, cu 5 mm - cu 53%, cu 6 mm - cu 49%, cu 7 mm - cu 83%, cu 8 mm - 70%, 9 mm sau mai mult - 100%. În plus, trebuie remarcat faptul că incidența malformațiilor congenitale ale fătului crește odată cu creșterea translucidității nucale. Într-un studiu realizat de A. Souka et al. (1997) s-a observat că, cu o lățime a spațiului nucal de până la 3,4 mm, s-au observat malformații congenitale la 2,4% dintre fetuși, de la 3,5 la 4,4 mm - în 7,1%, de la 4,5 la 5,4 mm - în 12,3% , și cu 6,5 mm sau mai mult - în 35,6% din cazuri. Datele prezentate pot fi utilizate în timpul consilierii prenatale și pentru a determina tactici pentru observarea ecografică dinamică în cazurile de detectare a unei translucidențe nucale mărite la fetuși cu un cariotip normal. În prezent, în Rusia, prin ordin al Ministerului Sănătății din 28 decembrie 2000, s-a stabilit că determinarea grosimii translucidității nucale ar trebui să fie obligatorie la efectuarea primului examen ecografic screening la 10-14 săptămâni de sarcină. O discrepanță între dimensiunea coccigiană-parietală este determinată ca un marker al patologiei sarcinii cu abateri de ±2 săptămâni. În prezența higromului chistic fetal, depistarea medie a anomaliilor cromozomiale fetale este de 68%, predominând sindromul Turner. Dacă fătul prezintă omfalocel după 10 săptămâni de sarcină, mai ales dacă acesta conține doar anse intestinale, trebuie efectuată cariotiparea.

În timpul celei de-a doua examinări ecografice în timpul sarcinii, trebuie să:

Determinați numărul de fetuși, poziția și prezentarea acestora;

Măsurați principalii indicatori fetometrici și apreciați corespondența acestora cu vârsta gestațională;

Învață anatomia de bază cu ultrasunete a fătului;

Evaluați cantitatea de lichid amniotic, localizarea, grosimea și structura placentei;

Efectuați un studiu al caracteristicilor anatomice ale corpului, colului uterin și apendicelor.

Volumul minim obligatoriu al fetometriei include determinarea dimensiunii biparietale a capului, a lungimii femurului și a diametrului mediu (circumferința) abdomenului.

Evaluarea screening cu ultrasunete a anatomiei fetale urmează de obicei următoarea schemă:

Vizualizarea secțiunilor transversale ale capului la diferite niveluri;

Studiul structurilor faciale;

Evaluarea coloanei vertebrale fetale prin scanare longitudinală și transversală;

Imagistica în secțiune transversală a toracelui, examinând o vedere cu patru camere a inimii și plămânilor fetale;

Secțiune longitudinală a trunchiului fetal pentru evaluarea diafragmei;

Examinarea peretelui abdominal anterior;

Imagistica stomacului, ficatului, splinei și intestinelor;

Evaluarea rinichilor și vezicii urinare;

Examinarea oaselor membrelor fetale.

Când se studiază fătul în trimestrul 2 și 3 de sarcină, atenția principală este acordată măsurării dimensiunii biparietale a capului (BPR), diametrelor medii ale toracelui și abdomenului (DH și DB) și circumferinței abdominale (AC), precum și lungimea femurală (DH) (Fig. 7- 9). Dimensiunea biparietală a capului trebuie determinată numai cu cea mai bună vizualizare a structurii M mediane de la suprafața exterioară a conturului superior până la suprafața interioară a conturului inferior al capului.

La scanarea capului fetal, se vizualizează clar talamusul vizual, tentoriul cerebelos, emisferele cerebeloase, trunchiul cerebral și pedunculii, precum și ventriculii. Diametrul mediu al toracelui se măsoară la nivelul valvelor foliare ale inimii fetale, diametrul mediu al abdomenului se măsoară la originea venei ombilicale. A determina

Pentru a determina lungimea femurului, senzorul trebuie mutat la capătul pelvin al fătului și, prin schimbarea unghiului și a planului de scanare, pentru a obține cea mai bună imagine a secțiunii longitudinale a femurului. Ar trebui măsurată cea mai mare distanță dintre capetele proximal și distal. O scanare cu ultrasunete a membrelor poate fi realizată din a 7-a săptămână de sarcină, adică. din momentul formării punctului primar de osificare în diafiză. Este posibil să se măsoare cu precizie lungimea femurului de la 12-13 săptămâni de sarcină, când procesul de osificare implică întreaga diafiza.

S-a stabilit că în timpul dezvoltării fătului, toți indicatorii enumerați cresc progresiv, dar până la sfârșitul sarcinii, rata de creștere a acestora scade treptat. Astfel, rata de crestere a BDP scade de la 4 mm/saptamana la 14-15 saptamani de sarcina la 1,3 mm/saptamana spre sfarsitul sarcinii, DB - de la 4,8 mm/saptamana la 1,7 mm/saptamana. În tabel Tabelul 6 prezintă modificări ale datelor fetometrice în trimestrul II și III de sarcină, ținând cont de fluctuațiile individuale.

Determinarea greutății corporale fetale în timpul examinării cu ultrasunete se realizează folosind formule bazate pe măsurarea circumferinței abdominale și a BPR. Cele mai acceptabile formule pentru practica clinică sunt S. Campbell și A. Thoms (1977), S. Warsof și colab. (1977) şi M. Shepard şi colab. (1982).

De asemenea, este important să se calculeze lungimea estimată a fătului prin măsurarea lungimii coapsei pentru a determina gradul de maturitate fetală. S-a stabilit (Strizhakov A.N. et al., 1989) că la sfârșitul

Orez. 7. Măsurarea diametrului biparietal al capului fetal

Orez. 8. Măsurarea circumferinței abdominale fetale

Orez. 9. Măsurarea lungimii coapsei fetale

În perioada prenatală, examenul ecografic face posibilă vizualizarea unui punct secundar de osificare în epifiza distală a femurului (nucleul Beclar). Cu o maturitate suficientă a fătului, lungimea totală a femurului său este de 7 cm sau mai mult, dimensiunea nucleului Beclair variază între 5-7 mm. Relația dintre lungimea fătului și lungimea femurului este exprimată prin următoarea ecuație:

Tabelul 6. Parametrii de bază ai fetometriei în momente diferite

sarcina*

Notă.* Dimensiunea capului biparietal (BSD), diametrele medii ale toracelui si abdomenului sunt date conform L.S. Persianinov și V.N. Demidov (1982), lungimea coapsei - după A.N. Strizhakov și M.V. Medvedeva (1984).

D = 0,508B - 0,56B + 28,68,

unde: D - lungimea fructului, cm; B - lungimea coapsei fetale, cm.

Utilizarea acestei ecuații face posibilă prezicerea lungimii unui nou-născut cu o precizie de ±1 cm în 71,4% și ±2 cm în 88,6% din observații.

Examenul cu ultrasunete este una dintre cele mai obiective metode de diagnosticare a restricției de creștere intrauterină. Diagnosticul ecografic al acestei patologii se bazează

pe o comparație a datelor fetometrice obținute în timpul studiului cu indicatorii standard pentru o anumită perioadă de sarcină. Există forme simetrice și asimetrice de întârziere a creșterii fetale, care se caracterizează prin diferite rapoarte ale principalelor indicatori fetometrici, momentul apariției și factorii etiologici. Cu o formă simetrică, toți indicatorii fetometrici (dimensiunea biparietală a capului, diametre medii ale pieptului și abdomenului, lungimea coapsei) sunt sub valorile normale ale fluctuațiilor individuale pentru perioada corespunzătoare de sarcină. Forma asimetrică se caracterizează printr-o scădere predominantă a dimensiunii abdomenului și toracelui. Dimensiunea biparietală a capului și lungimea femurului fetal rămân în valorile normale. În consecință, acești doi indicatori pot servi drept criterii pentru distingerea formelor de întârziere a creșterii intrauterine. Fetometria cu ultrasunete poate determina severitatea întârzierii creșterii intrauterine. Cu gradul I se constată o întârziere a parametrilor fetometrici cu 2 săptămâni, cu gradul II - cu 3-4 săptămâni, cu gradul III se constată o scădere a dimensiunii cu mai mult de 4 săptămâni. Un indicator important pentru evaluarea eficacității terapiei este rata de creștere a indicatorilor fetometrici. Oprirea creșterii parametrilor, precum și prezența unei forme simetrice de întârziere a creșterii fetale de gradul trei, indică o perturbare semnificativă a funcțiilor sale vitale și servește ca indicație pentru nașterea timpurie. Frecvența ridicată a combinației de malformații congenitale cu o formă simetrică de întârziere a creșterii intrauterine necesită o examinare amănunțită a organelor interne ale fătului.

În prezent, ecografia face posibilă examinarea majorității organelor interne ale fătului: inima, ficatul, stomacul, rinichii și glandele suprarenale, vezica urinară, ceea ce face posibilă întreruperea precoce a sarcinii în cazul unor anomalii severe de dezvoltare.

Leziunile congenitale ale sistemului nervos central sunt cel mai ușor de recunoscut. Astfel, anencefalia se caracterizează prin absența contururilor capului; se dezvăluie doar baza craniului cu orbite mari „bombate”. Diagnosticul hidrocefaliei se bazează pe identificarea lichidului în ventriculii creierului (hidrocefalie internă) și sub dura mater (hidrocefalie externă). O cantitate mare de lichid este însoțită de o creștere semnificativă a biparietalului

dimensiune mare a capului fetal. În astfel de cazuri, raportul dintre circumferința capului și circumferința abdominală (circumferința toracelui) crește brusc.

Coloana vertebrală fetală este vizualizată ca formațiuni eco-pozitive separate corespunzătoare corpurilor vertebrale. Este posibil să se identifice toate părțile coloanei vertebrale, inclusiv sacrul și coccisul. În acest sens, diagnosticul spina bifida de obicei nu provoacă probleme. Excepție fac cazurile cu proeminențe herniare mici.

Examinarea inimii fetale trebuie efectuată folosind 6 secțiuni pentru a exclude în mod specific afectarea congenitală a sistemului cardiovascular: secțiune cu patru camere, secțiune cu patru camere cu baza aortei, secțiune de-a lungul axei lungi a ventriculului stâng, secțiune de-a lungul axei lungi a ventriculului stâng. axul lung al ventriculului drept prin vena cavă, secțiune prin arcul aortic și secțiune prin trunchiul pulmonar. Aceste examinări necesită pregătire specială și experiență suficientă, prin urmare, în practica clinică largă, poate fi utilizată cu succes o secțiune cu patru camere a inimii fetale, obținută prin scanarea strict transversală a toracelui la nivelul valvelor foliare. Se vizualizează destul de clar ventriculii stângi și drepti, atriul stâng și drept, septele interventriculare și interatriale, foișoarele valvelor mitrale și tricuspide și valva foramenului oval. Pentru a identifica cardiomegalia, este necesar să se folosească indicele cardiotoracic, care este în mod normal 0,50-0,54.

Utilizarea metodei M face posibilă evaluarea caracteristicilor funcțiilor de pompare și contractilă ale miocardului în perioada antenatală prin determinarea dimensiunii ventriculilor inimii în diferite faze ale ciclului cardiac (Fig. 10). Trebuie remarcat faptul că de la sfârșitul celui de-al doilea trimestru și pe tot parcursul celui de-al treilea trimestru de sarcină se observă o predominanță funcțională a dimensiunii ventriculului drept asupra ventriculului stâng, care este asociată cu caracteristicile circulației intrauterine. Indicatorii hemodinamicii centrale a fătului sunt importanți pentru determinarea capacităților sale compensatorii în timpul unei sarcini complicate.

În prezent, diagnosticul majorității malformațiilor cardiace congenitale este posibil. Examenul ecocardiografic relevă o mărire semnificativă a camerelor drepte ale inimii fetale în detrimentul atriului drept. Ventriculul drept este format din două

părți: ventriculul însuși și spațiul atrializat, definit ecografic ca parte integrantă a atriului drept. Defectele septale intracardice sunt identificate prin lipsa integrității lor în mai multe secțiuni ecografice ale inimii.

Înregistrarea cu ultrasunete a mișcărilor respiratorii fetale ajută la determinarea maturității mușchilor respiratori și a sistemului nervos care îi reglează. De la 32-33 de săptămâni, mișcările respiratorii fetale devin regulate și au loc cu o frecvență de 30-70 de mișcări pe minut. Mișcările respiratorii sunt mișcări simultane ale pereților toracici și abdominali. Cu apnee, pieptul este extins. Când apare respirația, peretele toracic anterior se deplasează spre interior, peretele abdominal anterior se deplasează în exterior. Apoi revin la starea lor inițială. În timpul unei sarcini complicate, numărul de mișcări respiratorii crește la 100-150 pe 1 minut sau scade la 10-15 pe 1 minut, în timp ce se notează mișcări convulsive individuale, ceea ce este un semn al hipoxiei fetale intrauterine cronice.

Folosind diagnosticul cu ultrasunete prenatale, este posibil să se identifice malformațiile congenitale ale tractului gastrointestinal și să se transfere nou-născuții în secții chirurgicale specializate pentru tratament chirurgical în timp util, înainte de apariția complicațiilor. În mod normal, fătul are o locație vizualizată

Orez. 10. Metoda M pentru înregistrarea activității cardiace fetale

Întins în părțile superioare ale abdomenului de o dimensiune relativ mare, de formă ovoidă, există doar o formațiune lichidă care corespunde stomacului. La determinarea dimensiunii stomacului, s-a constatat că acestea sunt supuse fluctuațiilor individuale. Malformațiile congenitale ale intestinului sunt depistate prin examinare cu ultrasunete, de obicei prin prezența unor formațiuni lichide voluminoase, adesea multiple, în cavitatea abdominală a fătului. Diagnosticul herniilor congenitale, vizualizat ca o formațiune de masă rotundă, cu conținut herniar direct adiacent peretelui abdominal al fătului, nu prezintă dificultăți semnificative. Utilizarea ecografiei permite identificarea clară a rinichilor, glandelor suprarenale și vezicii urinare. Vezica urinara, in functie de umplerea ei, are forma ovoida sau in forma de para. S-a stabilit că în timpul unei sarcini normale, producția de urină la făt este de 20-25 ml/oră. Cu gestoza și întârzierea creșterii intrauterine, producția de urină scade, ceea ce este un semn al încălcării stării funcționale a fătului. Este posibil să se diagnosticheze astfel de anomalii ale dezvoltării rinichilor, cum ar fi ageneza, hidronefroza și boala polichistică.

Determinarea prenatală a sexului fătului este importantă atât pentru diagnostic, cât și pentru tratamentul sarcinii patologice (în special dacă sunt suspectate tulburări genetice și cromozomiale la făt). Determinarea intrauterină a sexului fătului cu ajutorul ecografiei transabdominale este posibilă nu mai devreme de 20 de săptămâni de sarcină. Utilizarea scanării cu ultrasunete transvaginale face posibilă identificarea caracteristicilor sexuale secundare ale sexului fătului începând cu săptămânile 13-16 de sarcină. Diagnosticul bărbaților se bazează pe vizualizarea penisului ca un simplu ecou liniar și a scrotului, dezvăluit prin scanarea transversală a trunchiului fetal și a extremităților inferioare. Un făt feminin se caracterizează prin apariția a 2 sau 4 linii paralele care reflectă labiile mari și labiile mici.

Problema diagnosticării lichidului liber localizat în cavitățile fătului merită o atenție specială, deoarece în cele mai multe cazuri prezența acestuia indică malformații congenitale severe sau o formă edematoasă severă de boală hemolitică. Ascita severă se caracterizează prin prezența unui spațiu eco-negativ care ocupă o parte semnificativă a cavității abdominale.

făt În timpul examenului ecografic, hidrotoraxul, în special cu o cantitate mare de lichid, se manifestă prin prezența unor spații eco-negative care ocupă întregul torace. Plămânii fetali nu sunt vizualizați. Hidropericardul este mai bine identificat ca o cavitate eco-negativă între pericard și miocard atunci când se utilizează metoda M. Trebuie remarcat faptul că hidropericardul este considerat patologic atunci când grosimea benzii depășește 2 mm. Dacă lichidul liber este detectat în cavitățile fetale, este necesar să se examineze în detaliu inima, deoarece există o frecvență ridicată a unei combinații de defecte cardiace congenitale cu prezența ascitei, hidropericardului și hidrotoraxului.

Moartea fetală intrauterină în timpul examinării cu ultrasunete se caracterizează prin absența activității cardiace, în timp ce camerele dilatate ale inimii, deformarea capului și semnele de autoliză ale organelor interne ale fătului, precum și modificări ale structurilor liniei mediane ale creierului sunt remarcat.

Gama de markeri detectabili ai patologiei cromozomiale în al doilea trimestru este mult mai mare și include modificări ale diferitelor organe și sisteme. De exemplu, un studiu al creierului poate dezvălui ventriculomegalie, holoprosencefalie, microcefalie, chisturi din plexul coroid, anomalii ale fosei craniene posterioare și forme anormale ale craniului („căpșuni”, „lămâie”). În plus, cei mai semnificativi markeri includ defecte cardiace congenitale, intestin hiperecogen, atrezie duodenală, patologie facială, dilatarea sistemului colector fetal, alte anomalii renale, chist ovarian la făt, disproporție în lungimea oaselor tubulare, anomalii ale mâinilor. și picioare, patologia cordonului ombilical, hidrops fetal non-imun, polihidramnios și oligohidramnios, formă simetrică a sindromului de întârziere a creșterii fetale. Astăzi, datele obținute în urma examenului cu ultrasunete sunt, în multe cazuri, predeterminante în alegerea metodelor de examinare ulterioară (în primul rând invazive) și, în consecință, tacticile de gestionare a sarcinii.

Utilizarea ultrasunetelor în timpul placentografiei permite determinarea cu precizie a locației placentei, grosimea și structura acesteia. Cu scanarea în timp real, o imagine clară a placentei poate fi obținută de obicei din 7-8 săptămâni de sarcină. În cele mai multe cazuri, placenta este vizualizată ca o formațiune eco-pozitivă de densitate medie situată pe

mai mulți pereți ai uterului, pe fondul lichidului amniotic, lipsiți de ecouri.

Forma placentei poate fi diferită: plano-convexă - când placenta este localizată pe peretele anterior sau posterior al uterului cu trecere către unul dintre pereții laterali; sub formă de semilună - atunci când este situat pe peretele lateral al uterului cu o tranziție către pereții anterior și posterior. Placenta este cel mai adesea situată pe suprafața din față sau din spate a uterului, cu o tranziție către unul dintre pereții laterali. În observații izolate, este localizat în fundul uterului.

Localizarea placentei în diferite etape ale sarcinii este instabilă. S-a stabilit că frecvența localizării scăzute și a placentei previa înainte de 20 de săptămâni de sarcină este de 11%. Ulterior, în majoritatea cazurilor, „migrația” placentei are loc de la segmentul inferior la fundul uterului. O concluzie finală despre localizarea placentei trebuie făcută abia la sfârșitul sarcinii, făcând o evaluare comparativă cu rezultatele studiilor anterioare. Atașarea placentei este considerată scăzută atunci când, în timpul examinării ecografice, distanța dintre marginea sa inferioară și orificiul intern al colului uterin este mai mică de 7 cm.

Pentru a stabili placenta previa, studiul trebuie efectuat cu o vezică bine umplută pentru a vizualiza mai bine colul uterin și zona orificiului intern. Placenta previa în timpul examinării ecografice se caracterizează prin prezența țesutului placentar în zona orificiului intern. Uneori, când placenta este localizată pe peretele posterior al uterului, pot apărea dificultăți în stabilirea unui diagnostic din cauza absorbției semnificative a undelor ultrasonice de către capul prezentator al fătului. În astfel de cazuri, placenta previa poate fi stabilită pe baza creșterii distanței dintre peretele posterior al uterului și capul fetal cu 2 cm sau mai mult. Dacă această distanță nu scade la apăsarea capului fetal cu o mână de la peretele abdominal anterior, atunci acesta va fi un semn suplimentar care confirmă acest diagnostic (Fig. 11). Dacă placenta previa este detectată înainte de 20 de săptămâni de sarcină, trebuie efectuată o examinare cu ultrasunete la fiecare 4 săptămâni până la sfârșitul sarcinii sau până când placenta se deplasează de la orificiul intern al colului uterin la o distanță care depășește 2-3 cm.

Folosind placentografia cu ultrasunete, a devenit posibil să se diagnosticheze desprinderea prematură a unei placente situate în mod normal în stadiile incipiente ale apariției acesteia. Această patologie se caracterizează prin prezența unui spațiu eco-negativ între peretele uterului și placentă, ceea ce indică acumularea de sânge cu formarea unui hematom retroplacentar, atingând uneori dimensiuni gigantice. Dacă zona detașată este situată de-a lungul marginii placentei și este de dimensiuni mici, atunci pe ecogramă este detectată o bandă liniară eco-negativă la locul detașării. Folosind placentografia cu ultrasunete, a devenit posibilă monitorizarea dinamică a modificărilor de dimensiune și a semnelor de organizare a locului de abrupție.

Diagnosticul ecografic al desprinderii premature a unei placente situate în mod normal trebuie uneori diferențiat de un prelungit. decidua bazalis, vizualizat ca un spațiu eco-negativ cu structuri liniare, de până la 1,5 cm grosime.O astfel de expansiune este de obicei asociată cu hipotensiunea maternă și obstrucția fluxului sanguin prin plexuri venoase dense. Decidua basalis. De-a lungul marginilor decidua bazalis mai compact. Diferența este că spațiul extins este definit pe aproape întregul plan

Orez. unsprezece. Placenta previa. Vizualizarea țesutului placentar în zona orificiului intern

Placente de rezervă din aceeași structură. După ce placenta este respinsă, acest strat este reprezentat doar de fragmente ale membranei.

În unele cazuri, chisturile placentare sunt detectate sub formă de formațiuni eco-negative clar definite. Calcificarea placentară se caracterizează prin prezența în parenchimul său a multiple incluziuni mici și mari cu densitate acustică crescută. Placenta capătă o structură lobulară pronunțată datorită răspândirii procesului la septul placentar (Fig. 12).

Orez. 12. Calcinoza placentei

Problema modificărilor structurii placentei, „maturarea” acesteia în timpul sarcinii merită atenție. Modificările în structura placentei în timpul examinării cu ultrasunete în timpul sarcinii sunt prezentate în tabel. 7. În sarcina necomplicată, stadiul I al structurii placentare este detectat în principal din săptămâna a 26-a de sarcină, stadiul II - din săptămâna a 32-a și stadiul III - din săptămâna a 36-a. Apariția semnelor ecografice ale diferitelor stadii ale structurii placentare mai devreme decât termenele stabilite este considerată „îmbătrânire” prematură a placentei.

S-a stabilit că în timpul unei sarcini fiziologice grosimea placentei crește constant în relație liniară de la 10,9 mm la 7 săptămâni la 35,6 mm la 36 săptămâni. Spre sfârșitul sarcinii, grosimea acestuia scade ușor.

Tabelul 7. Modificări ecografice ale placentei în funcție de gradul de maturitate a acesteia (P. Grannum și colab., 1979)

Cu sensibilizarea Rh și dezvoltarea bolii hemolitice, precum și cu diabetul zaharat, grosimea placentei poate crește până la 50 mm sau mai mult. Insuficiența placentară, dimpotrivă, se caracterizează prin subțierea placentei și maturizarea prematură a acesteia.

Datele prezentate cu privire la capacitățile de diagnosticare ale ultrasunetelor o fac indispensabilă în practica clinică ca metodă de screening pentru examinarea femeilor însărcinate pentru diagnosticarea precoce a bolilor fetale.

Al treilea examen ecografic de screening se efectuează la 30-34 săptămâni pentru a identifica defectele de dezvoltare cu manifestare tardivă, precum și pentru a evalua starea funcțională a fătului (diagnosticul restricției de creștere intrauterină și hipoxie, precum și identificarea rezervelor funcționale). a fluxului sanguin uteroplacentar).

Sfera de aplicare a examinării și schema pentru a treia examinare cu ultrasunete corespund celor pentru a doua screening, dar destul de des, pentru a evalua starea funcțională a fătului, un studiu Doppler al fluxului sanguin în vasele mamei, fătului și placentei. iar cardiotocografia sunt necesare.

METRIA DOPPLER ÎN PRACTICA OBSTETRICĂ

În general, este acceptat faptul că mecanismul patogenetic principal al afectarii fetale în diferitele complicații ale sarcinii și bolilor extragenitale este tulburările hemodinamice în sistemul funcțional unic mamă-placenta-făt. În majoritatea observațiilor, tulburările hemodinamice se caracterizează prin universalitatea și uniformitatea modificărilor, indiferent de starea fătului și de factorul etiopatogenetic. În plus, tulburările hemodinamice sistemice ale mamei sunt observate cu o complicație atât de gravă a sarcinii precum gestoza, precum și cu multe boli extragenitale.

Prima publicație despre utilizarea Doppler în obstetrică datează din 1977, când D. FitzGerald și J. Drumm au înregistrat curbele de viteză a fluxului sanguin (BVR) în artera cordonului ombilical folosind un senzor cu undă continuă. Pentru prima dată în Rusia, măsurătorile Doppler au fost folosite pentru a evalua starea fătului de către A.N. Strizhakov și colab. în 1985

Conținutul de informații ridicat, non-invazivitatea, simplitatea relativă, siguranța și posibilitatea de utilizare pe tot parcursul sarcinii, inclusiv în primele etape ale gestației, fac din această metodă de studiu a circulației sanguine indispensabilă în obstetrică.

Cea mai nouă metodă bazată pe efectul Doppler este maparea Doppler color. Rezoluția înaltă a metodei vă permite să vizualizați și să identificați cele mai mici vase ale microvasculaturii, ceea ce face ca această metodă să fie indispensabilă în diagnosticul patologiei vasculare, inclusiv în perinatologie. Prima experiență de utilizare a CDK în practica obstetrică este asociată cu numele lui D. Maulik și colab. şi A. Kurjak (1986). Din 1987 (Kurjak A. et al.), CDK transvaginal a fost utilizat în obstetrică. CDC oferă posibilitatea de a studia fluxul de sânge în ramurile arterei uterine (până la arterele spirale), ramurile terminale ale arterei cordonului ombilical și spațiul intervilos. Acest lucru a făcut posibilă studierea caracteristicilor formării și dezvoltării hemodinamicii intraplacentare și a deschis noi perspective pentru diagnosticarea precoce a complicațiilor obstetricale asociate cu formarea insuficienței placentare.

Principal mărturie pentru a efectua un studiu Doppler al fluxului sanguin în arterele uterine și vasele fătului (artera cordonului ombilical și ramurile sale terminale, artera cerebrală medie, aorta, canalul venos) sunt:

„Boli ale unei femei însărcinate: gestoză, hipertensiune arterială, hipotensiune arterială, boli de rinichi, boli vasculare de colagen, diabet;

„boli fetale:întârzierea creșterii intrauterine, discrepanța între dimensiunea fătului și vârsta gestațională, oligohidramnios inexplicabil, coacerea prematură a placentei, sarcină multiplă;

istoric obstetrica împovărat: restricție de creștere intrauterină și suferință fetală, gestoză și nașterea mortii în sarcinile anterioare;

sarcina postterminata.

Cea mai răspândită în practica obstetrică este analiza calitativă a curbelor de viteză a fluxului sanguin, ai căror indicatori nu depind de diametrul vasului și de mărimea unghiului de insonare. Semnificația principală aici este relația dintre viteza fluxului sanguin în diferite faze ale ciclului cardiac. Cele mai utilizate sunt raportul sistolic-diastolic (SDR) (Stuart B. et al., 1980), indicele de pulsatilitate (PI) (Gosling R., King D., 1975) și indicele de rezistență (RI) ( Pourcelot L., 1974).

SDO = MSSC / KDSK,

PI = (MSSK-KDSK) / SSK,

IR = (MSK-KDSK) / MSK,

unde: MSSC este viteza maximă a fluxului sanguin sistolic, CDSC este viteza finală a fluxului sanguin diastolic, SSC este viteza medie a fluxului sanguin.

O creștere a rezistenței vasculare, manifestată în primul rând printr-o scădere a componentei diastolice a fluxului sanguin, duce la o creștere a valorilor numerice ale acestor indici.

Folosind echipamente de înaltă rezoluție, fluxul sanguin este evaluat în majoritatea vaselor fetale (aortă, trunchi pulmonar, vena cavă inferioară și superioară, ductus arteriosus, artere carotide comune, interne și externe, artere cerebrale anterioare, mijlocii și posterioare, artere renale, hepatice și venele ombilicale, precum și arterele extremităților superioare).

Cel mai important lucru pentru diagnosticarea stării complexului placentar, embrionului și fătului, prezicerea dezvoltării ulterioare a sarcinii și diagnosticarea precoce a complicațiilor acesteia este un studiu Doppler al fluxului sanguin în toate aceste legături vasculare.

Folosind cartografierea color Doppler, circulația sângelui în spațiul intervilos este vizualizată începând cu a 6-a săptămână de sarcină. Spectrul fluxului sanguin este de natură venoasă, cu turbulențe mari și pulsații scăzute. Trebuie remarcat faptul că pacienții cu anembrionie și avorturi spontane precoce au o pulsație mai mare a fluxului sanguin. Aceasta reflectă intrarea prematură a sângelui matern în spațiul intervilos, ducând la desprinderea placentară și întreruperea sarcinii.

Vizualizarea fluxului sanguin în arterele spirale folosind cartografierea color Doppler este posibilă din a 6-a săptămână de sarcină, iar din stadiul incipient este caracterizată prin pulsații scăzute și viteze diastolice ridicate. Cea mai pronunțată scădere a rezistenței vasculare în arterele uterine are loc la 12-13 săptămâni și 20-22 săptămâni, iar în arterele spirale la 8-10 și 13-14 săptămâni de gestație, ceea ce reflectă finalizarea proceselor de invazie a trofoblastului. și finalizarea modificărilor gestaționale în arterele spirale. Aceste perioade sunt critice pentru dezvoltarea circulației uteroplacentare. Evaluarea parametrilor săi la sfârșitul primului trimestru de sarcină face posibilă prezicerea evoluției sale viitoare. Mecanismul care asigură constanta fluxului sanguin uterin pe măsură ce sarcina progresează se bazează pe scăderea rezistenței preplacentare la fluxul sanguin. Acest lucru se realizează prin procesul de invazie a trofoblastului, constând în degenerarea stratului muscular, hipertrofia celulelor endoteliale și necroza fibrinoidă a secțiunilor terminale ale arterelor spirale, care este de obicei complet finalizată până la 16-18 săptămâni de sarcină. Păstrarea rezistenței mari a arterelor uterine, cauzată de încălcarea sau absența invaziei trofoblastice, constituie principalul substrat morfologic al tulburărilor circulației uteroplacentare (Fig. 13).

În mod normal, CSC în arterele uterine după 18-20 de săptămâni de sarcină se caracterizează prin prezența curbelor bifazice cu o viteză mare a fluxului sanguin diastolic. Pe parcursul a doua jumătate

Orez. 13. Fluxul sanguin diastolic invers în artera cordonului ombilical fetal

În sarcina necomplicată, valorile numerice ale indicilor care reflectă rezistența peretelui vascular rămân destul de stabile, cu o ușoară scădere spre sfârșitul sarcinii. Într-o sarcină necomplicată, valorile SDO în arterele uterine după 18-20 de săptămâni nu trebuie să depășească 2,4. În trimestrul II și III de sarcină, importanța studierii fluxului sanguin în arterele uterine și spiralate capătă caracterul diagnosticului precoce al gestozei și insuficienței placentare. Semnele caracteristice ale SSC patologice în arterele uterine sunt o scădere a componentei diastolice a fluxului sanguin și apariția unei crestături dicrotice în faza de diastolă precoce, în timp ce se observă o creștere semnificativă a valorilor SDO, IR și PI. .

După cum au demonstrat numeroase studii și practici, acest lucru este de mare importanță pentru dezvoltarea unei abordări raționale a terapiei și a tacticilor obstetricale. Cel mai studiat vas în practica obstetricală este în prezent artera cordonului ombilical (UA). Vizualizarea cordonului ombilical cu ecografie transvaginala este posibila in majoritatea cazurilor incepand cu saptamana 7-8 de sarcina. Analiza curbelor de viteză a fluxului sanguin în artera cordonului ombilical are cea mai mare valoare abia începând cu a 10-a săptămână de sarcină. Componenta diastolică a fluxului sanguin în artera cordonului ombilical poate fi absentă înainte de 14 săptămâni de sarcină. La fetușii cu anomalii cromozomiale la 10-13 săptămâni, a

se observă un flux sanguin diastolic invers, care nu este înregistrat la fetușii sănătoși. Mai informativă este determinarea indicelui de pulsație în artera cordonului ombilical. O creștere a IP și prezența unei expansiuni a spațiului nucal face posibilă diagnosticarea mai fiabilă a anomaliilor cromozomiale la făt, inclusiv trisomiile. În a doua jumătate a sarcinii necomplicate, se observă o scădere semnificativă a indicatorilor rezistenței vasculare în AP, exprimată printr-o scădere a valorilor numerice ale SDO, IR și PI. Până la 14-15 săptămâni de sarcină, la utilizarea unui filtru de 50 Hz, fluxul sanguin diastolic nu este vizualizat în majoritatea observațiilor. Dupa 15-16 saptamani se inregistreaza continuu. O scădere a indicilor de rezistență vasculară în AP în timpul celui de-al doilea și al treilea trimestru de sarcină indică o scădere a rezistenței vasculare a placentei, care este cauzată de creșterea intensivă a patului său terminal asociat cu procesele de dezvoltare și vascularizare a terminalului. vilozități ale placentei. În sarcina necomplicată, valorile SDO în AP nu trebuie să depășească 3,0. SSC patologice în PA se caracterizează printr-o scădere a vitezei finale a fluxului sanguin diastolic, până la dispariția sau apariția completă a unei componente diastolice retrograde, ceea ce indică o creștere semnificativă a rezistenței vasculare periferice a părții fetale a placentei. Substratul morfologic pentru aceasta este o scădere a vascularizării vilozităților terminale ale părții fetale a placentei și deteriorarea microvaselor vilozităților, manifestată prin obliterarea arterelor musculare mici în trunchiurile lor terțiare.

Importanța studierii fluxului sanguin în artera cordonului ombilical, ramurile sale terminale, arterele uterine și spirale în trimestrul II și III de sarcină este clar definită și este utilizată pe scară largă în practica clinică atât pentru a evalua starea circulației fetale, cât și pentru a determina funcționarea întregului sistem fetoplacentar, în special în cazurile de amenințare de avort spontan, gestoză, insuficiență placentară, infecție intrauterină. Pentru o evaluare Doppler mai precisă și obiectivă a circulației sângelui în sistemul mamă-placenta-făt, se propune o contabilizare cuprinzătoare a datelor obținute. UN. Strizhakov și colab. (1989) au dezvoltat o clasificare a tulburărilor fluxului sanguin placentar uteroplacentar și fetal pe baza evaluării CSC în arterele uterine și AP. La am grad

se observă tulburări ale fluxului sanguin numai uterin (A) (Fig. 14) sau numai fetal (B). gradul II caracterizată prin tulburări ale fluxului sanguin atât uterin, cât și fetal, care nu ating valori critice. La gradul III tulburările de flux sanguin în AP ating valori critice, exprimate prin prezența valorilor zero sau negative ale componentei diastolice a fluxului sanguin. Există o relație clară, direct proporțională între gradul de hemodinamică și frecvența întârzierii creșterii intrauterine, nașterea precoce, operația cezariană și starea nou-născuților.

Orez. 14. Spectrul patologic al fluxului sanguin în arterele uterine

Cea mai mare atenție se atrage asupra evaluării hemodinamicii fetale și a fluxului sanguin uteroplacentar în insuficiența placentară. O manifestare tipică a insuficienței placentare este restricția de creștere intrauterină (RCIU). Veragă principală în dezvoltarea RCIU în majoritatea cazurilor în a doua jumătate a sarcinii este tulburările în fluxul sanguin uteroplacentar. Când două artere uterine sunt implicate simultan în proces, IUGR este observată în 100% din cazuri și este mai pronunțată, iar nou-născuții necesită un tratament și o observare mai intensă.

Evaluarea Doppler a stării fetale în timpul hipoxiei intrauterine este importantă. Doppler-metria face posibilă diagnosticarea hipoxiei fetale intrauterine oarecum mai devreme decât cardiotocografia. Cel mai informativ în acest caz este studiul și evaluarea CSC în aorta fetală. În patogeneza decelerațiilor prenatale, locul principal este ocupat de tulburările hemodinamicii fetale.

(mai ales în condiții critice ale fluxului sanguin fetal-placentar). Evaluarea precisă în timp util a stării fetale în timp devine de o importanță capitală pentru alegerea momentului optim și a metodei de livrare.

În prezent, se acordă multă atenție studiului fluxului sanguin în venele fătului, începând din primul trimestru de sarcină.

Ductus venosus este un vas care este o comunicare directă între vena ombilicală și sistemul venos central, prin care se formează un flux de sânge bine oxigenat. De la sfârșitul primului trimestru de sarcină, în timpul dezvoltării fetale normale, fluxul sanguin în canalul venos se caracterizează printr-o curbă trifazată determinată de diferite faze ale ciclului cardiac: sistola ventriculară, diastola ventriculară precoce și sistola atrială. În timpul dezvoltării normale a sarcinii, fluxul sanguin în canalul venos rămâne unidirecțional în toate fazele ciclului cardiac. Tulburările fluxului sanguin în canalul venos în timpul 10-14 săptămâni de sarcină (fluxul sanguin zero sau invers în timpul fazei de contracție atrială) sunt un marker al patologiei cromozomiale a fătului. În trimestrul II și III de sarcină, modificările hemodinamicii venoase sunt secundare redistribuirii fluxului sanguin arterial și sunt detectate în starea subcompensată și decompensată a fătului. Combinația de tulburări ale fluxului sanguin arterial și venos este extrem de nefavorabilă pentru prognosticul perinatal. Studiul fluxului sanguin în aorta și vasele cerebrale ale fătului capătă o semnificație diagnostică și prognostică semnificativă abia începând cu 22-24 de săptămâni de sarcină, deoarece înainte de această perioadă tulburările existente nu sunt detectate din cauza capacităților mari de compensare ale hemodinamicii fetale. Modificările fluxului sanguin în aorta fetală, caracterizate printr-o scădere a componentei diastolice a fluxului sanguin, reflectă gradul de perturbare a hemodinamicii fetale. Acestea trebuie considerate ca o consecință a creșterii rezistenței patului vascular periferic al fătului și a unei scăderi compensatorii a rezistenței vaselor cerebrale în condiții de hipoxie intrauterină progresivă. Cel mai nefavorabil este fluxul sanguin diastolic zero sau invers în aorta fetală, reflectând starea sa critică.

O creștere a fluxului sanguin cerebral, la rândul său, este o manifestare a centralizării compensatorii a circulației fetale

cu hipoxie intrauterina in conditii de perfuzie placentara redusa. O creștere a rezistenței vasculare periferice a creierului este un factor de risc pentru un curs complicat al perioadei neonatale, duce la scăderea capacităților compensatorii ale nou-născutului și perturbă procesele de adaptare.

Măsurătorile Doppler pentru gestoză sunt de mare importanță clinică. S-a observat o relație direct proporțională între severitatea gestozei, pe de o parte, și frecvența și severitatea tulburărilor de flux sanguin în arterele uterine, pe de altă parte. În formele severe de gestoză, modificările CSC în arterele uterine apar în paralel cu tulburări ale fluxului sanguin în AP. Tulburările fluxului sanguin fetal uteroplacentar depind direct de severitatea gestozei și pot fi considerate ca un indicator obiectiv al severității bolii, indiferent de manifestările clinice ale acesteia. Cele mai nefavorabile semne de prognostic sunt tulburările FSC în ambele artere uterine, apariția unei crestături dicrotice și tulburări severe ale hemodinamicii fetale. Măsurătorile Doppler fac posibilă prezicerea apariției gestozei și IUGR în al treilea trimestru pe baza detectării SSC patologice în arterele uterine în al doilea trimestru de sarcină. În caz de gestoză, este important și studiul hemodinamicii renale și cerebrale la gravide. Formarea circulației uteroplacentare în timpul sarcinii necomplicate este însoțită de o creștere a fluxului sanguin renal, în special în perioada de 13-18 săptămâni. La gestoză se observă o scădere progresivă a hemodinamicii renale, în funcție de severitatea bolii și de severitatea manifestărilor clinice.

Pentru a evalua severitatea gestozei, se efectuează măsurători Doppler ale fluxului sanguin în sistemul arterei carotide interne. O caracteristică a hemodinamicii cerebrale la femeile gravide este o scădere a rezistenței vasculare periferice în sistemul arterei carotide interne în timpul sarcinii necomplicate și o creștere a rezistenței vasculare a creierului în timpul gestozei. O creștere semnificativă a rezistenței în artera carotidă internă (în special apariția fluxului sanguin retrograd în artera supratrohleară) este un semn de prognostic nefavorabil pentru dezvoltarea preeclampsiei și eclampsiei.

Astfel, cunoașterea caracteristicilor formării și dezvoltării sângelui uteroplacentar, placentar fetal și fetal.

Votokov face posibilă nu numai evaluarea stării fătului în a doua jumătate a sarcinii, ci și evaluarea caracteristicilor sale anatomice, diagnosticarea malformațiilor sistemului vascular și identificarea markerilor patologiei cromozomiale deja în primul trimestru de sarcină. Acest lucru permite diagnosticarea în timp util a anomaliilor semnificative clinic în dezvoltarea fătului și decizia privind oportunitatea prelungirii sarcinii sau alegerea tacticii obstetricale optime. În plus, utilizarea evaluării Doppler a fluxului sanguin în vasele materne (artere uterine și spirale, artere cerebrale și renale, evaluarea parametrilor hemodinamici centrali) face posibilă prezicerea dezvoltării preeclampsiei, ceea ce face posibilă realizarea preventivă. măsuri care ajută la îmbunătățirea rezultatelor sarcinii pentru mamă și făt.

CARDIOTOCOGRAFIE FETALĂ ANTE-ȘI INTRANATALĂ

În obstetrica modernă, împreună cu metodele tradiționale de evaluare a stării fătului, sunt utilizate pe scară largă dispozitivele cu ultrasunete, care permit monitorizarea cardiacă în timpul sarcinii și al nașterii. Reacțiile comportamentale ale fătului și natura activității sale cardiace sunt strâns legate de starea sa intrauterină și de vârsta gestațională. Reacțiile fătului la influența factorilor externi și la modificările propriului metabolism sunt destul de tipice, ceea ce face posibilă sistematizarea acestora pentru a-și evalua starea. Monitorizarea intensivă a activității cardiace fetale a extins capacitățile de diagnosticare, a făcut posibilă identificarea în timp util a indicațiilor pentru nașterea de urgență și, prin urmare, reducerea ratelor mortalității perinatale.

Monitoarele cardiace moderne se bazează pe principiul Doppler, a cărui utilizare face posibilă înregistrarea modificărilor intervalelor dintre ciclurile individuale ale activității cardiace fetale, care sunt convertite în modificări ale ritmului cardiac și afișate sub formă de lumină, sunet, digital. semnale și imagini grafice. Monitoarele fetale moderne folosesc de obicei traductoare cu ultrasunete de 1,5 și 2,0 MHz. În timpul unui studiu cardiotocografic al pacientului

sugerează că aud sunete ale inimii fetale, dar aceasta nu este altceva decât o schimbare de frecvență a undelor ultrasonice reflectate. Dispozitivele moderne sunt, de asemenea, echipate cu senzori care înregistrează simultan activitatea contractilă a uterului și mișcările fetale. În practica clinică, cei mai des întâlniți sunt senzorii externi, a căror utilizare nu are practic contraindicații și este lipsită de orice complicații sau efecte secundare.

Un senzor extern cu ultrasunete este plasat pe peretele abdominal anterior al femeii însărcinate în punctul de cea mai bună audibilitate a zgomotelor cardiace fetale. Monitoarele cardiace fetale moderne oferă un indicator care demonstrează calitatea înregistrării bătăilor inimii fetale. Un strat de gel special este aplicat pe suprafața senzorului pentru a asigura un contact optim. Un tensiometru extern este plasat în zona colțului drept al uterului. Nu se aplică gel pe suprafața sa. Odată ce senzorul este atașat, trebuie setat nivelul optim de înregistrare bazală. Utilizarea cardiotocografiei externe (CTG) permite monitorizarea continuă a activității cardiace fetale pe o perioadă lungă de timp. Pe lângă senzori, monitoarele fetale sunt echipate cu un dispozitiv special pentru înregistrarea mișcărilor fetale. Cu ajutorul acestuia, pacientul notează în mod independent fiecare episod de mișcare. Examinarea cardiotocografică poate fi efectuată cu femeia însărcinată întinsă pe spate, dar este mai bine cu o ușoară întoarcere pe partea stângă. Pentru a obține cele mai precise informații despre starea fătului, înregistrarea trebuie făcută timp de cel puțin 40-60 de minute. Această durată este asociată cu prezența perioadelor de somn și activitate la făt. Când se utilizează senzori interni, pe pielea capului fetal se aplică un electrod spiralat special și se introduce intraamnial un cateter pentru a înregistra activitatea contractilă.

Efectuarea cardiotocografiei este considerată justificată doar din săptămâna a 32-a de sarcină. Când se utilizează dispozitive cu analiză automată a cardiotocogramelor, studiul poate fi efectuat începând cu a 26-a săptămână de sarcină.

Indicații pentru examenul cardiotocografic:

Istoric obstetrical complicat (pierderi perinatale, întârziere a creșterii intrauterine, naștere prematură etc.);

Boli ale gravidei (hipertensiune arterială, diabet zaharat, boli de rinichi, boli sistemice) și complicații ale sarcinii (imunizare Rh, gestoză);

Sarcina multiplă;

Sarcina post-term;

Scăderea numărului de mișcări resimțite de gravidă;

Întârzierea creșterii intrauterine;

Apă scăzută;

Maturarea prematură a placentei;

Malformații congenitale vindecabile ale fătului;

Cardiotocogramă anterioară suspectă sau anormală;

Tulburări hemodinamice în sistemul mamă-placenta-făt - conform măsurătorilor Doppler.

Sarcina monitorizării monitorizării în timpul travaliului este de a recunoaște în timp util deteriorarea stării fetale, ceea ce permite o corecție adecvată și, dacă este necesar, accelerarea nașterii. La caracterizarea stării fătului în timpul travaliului, se evaluează următorii parametri ai cardiotocogramei: ritmul bazal al ritmului cardiac, variabilitatea acestuia, precum și natura accelerațiilor lente (accelerările) și decelerațiilor (decelerațiilor) ale ritmului cardiac. , comparându-le cu date care reflectă activitatea contractilă a uterului.

Studiul CTG începe cu determinarea ritmului bazal. Ritmul bazal este înțeles ca valoarea medie dintre valorile instantanee ale ritmului cardiac fetal în intervalul dintre contracții; nu se iau în considerare valorile accelerațiilor și decelerațiilor. Valoarea ritmului bazal se calculează pe un interval de 10 minute. Ritmul bazal normal este de 120-160 bătăi/min (în medie 140-145 bătăi/min). O rată bazală sub 120 bătăi/min este considerată bradicardie, peste 160 bătăi/min este considerată tahicardie. În prima etapă a travaliului, tahicardia apare mai des și este mai pronunțată. În acest sens, se disting tahicardia moderată (161-180 bătăi/min) și severă (peste 181 bătăi/min). Severitatea tahicardiei corespunde severității hipoxiei fetale.

O scădere a capacității de rezervă a fătului este în mare măsură indicată de bradicardie. Bradicardia persistentă poate fi un semn al unui defect cardiac congenital la făt. La fel ca tahicardia, bradicardia este împărțită în funcție de severitate în moderată

scăzut și pronunțat (respectiv 119-100 și mai puțin de 100 bătăi/min). Trebuie remarcat faptul că ritmul bazal este unul dintre cei mai inerți parametri ai activității cardiace fetale, prin urmare, atunci când se evaluează CTG, este necesar să se țină seama de alte modificări patologice, ceea ce crește semnificativ valoarea diagnostică a metodei.

La caracterizarea ritmului bazal este necesar să se evalueze variabilitatea acestuia, adică. frecvența și amplitudinea modificărilor instantanee ale frecvenței cardiace fetale (oscilații instantanee). Frecvența și amplitudinea oscilațiilor instantanee sunt calculate în fiecare 10 minute ulterioare. Amplitudinea oscilațiilor este determinată de mărimea abaterii de la ritmul bazal, frecvența - de numărul de oscilații pe 1 minut. În practica clinică, următoarea clasificare a tipurilor de variabilitate a ritmului bazal este cea mai răspândită: ritmul tăcut (monoton) se caracterizează prin amplitudine scăzută - 0-5 bătăi/min; ușor ondulat - 5-10 bătăi/min; ondulat - 10-25 bătăi/min; saltatoare - 25-30 batai/min. Variabilitatea amplitudinii oscilațiilor instantanee poate fi combinată cu o modificare a frecvenței acestora (în mod normal 7-12 oscilații pe minut).

În cursul fiziologic al travaliului, pot apărea toate tipurile de variabilitate a ritmului bazal, dar cel mai adesea sunt prezente ritmuri ușor ondulate și ondulate. În caz de travaliu complicat, este necesar să se acorde atenție apariției variabilității ritmului bazal de tip silențios și salator, în special în combinație cu tahicardie sau bradicardie. Tipul mute este considerat cel mai nefavorabil, mai ales cu o scădere simultană a amplitudinii (mai puțin de 3 bătăi/min) și a frecvenței oscilațiilor (mai puțin de 6 oscilații pe minut). O astfel de curbă indică de obicei un efect hipoxic profund asupra sistemului nervos central și a miocardului fetal și este în esență preagonală (terminală). În travaliul necomplicat, tipul silențios de variabilitate a ratei bazale se poate datora efectelor narcoticelor și sedativelor.

Când se analizează CTG, este necesar să se acorde atenție accelerărilor (accelerărilor) lente periodice ale ritmului bazal, care reflectă gradul de capacități compensatorii ale sistemului cardiovascular fetal. În cursul fiziologic al travaliului, se observă aproape constant accelerații cu o frecvență de 4-5 sau mai mult la 30 de minute, pro-

durata lor este de 20-60 s, amplitudinea este mai mare de 15 bătăi/min. Accelerările periodice apar la începutul travaliului și sunt asociate cu contracții uterine sau compresie a cordonului ombilical. Accelerațiile sporadice sunt cel mai adesea asociate cu activitatea motrică fetală. O scădere a frecvenței accelerațiilor, sau cu atât mai mult absența acestora, este un semn de prognostic nefavorabil.

Evaluarea undelor lente de scădere a ritmului bazal este importantă pentru diagnosticarea stării fătului. Apariția decelerațiilor indică anumite modificări patologice ale sistemului fetoplacentar.

Pentru utilizarea diagnosticului CTG, W. Fischer (1973) a propus o scară în care principalii indicatori sunt evaluați folosind un sistem de puncte. Un scor de 8-10 puncte caracterizează o condiție fetală satisfăcătoare, 6-7 puncte - compensată și mai puțin de 6 - afectarea decompensată a stării fetale (Tabelul 8).

Au fost propuse destul de multe alte sisteme de evaluare a stării fătului pe baza datelor cardiotocografice (Gautier E.S., 1982; clasificarea FIGO, 1987), precum și ecuații speciale pentru determinarea indicatorului stării fătului (Demidov V.N., 1983) .

Trebuie subliniat faptul că atunci când se utilizează CTG în timpul nașterii, este necesar să se respecte principiul monitorului, adică. evaluarea dinamică continuă a CTG pe tot parcursul travaliului, ținând cont de numărul maxim de indicatori. Valoarea diagnostică a metodei crește odată cu compararea atentă a datelor CTG cu situația obstetricală și cu alte criterii de evaluare a stării fătului.

Testele funcționale oferă o mare asistență în evaluarea stării fătului și a capacităților de rezervă ale sistemului fetoplacentar. Au fost dezvoltate un număr mare de metode pentru efectuarea testelor funcționale (atropină, teste cu aminofilină, teste de efort, test de reținere a respirației). Atunci când se efectuează CTG antenatale, testele de stres (oxitocină) și non-stres sunt în prezent cele mai frecvente.

Esența testului cu oxitocină este studierea reacției sistemului cardiovascular fetal ca răspuns la contracțiile uterine cauzate de administrarea unei soluții de oxitocină. Pentru efectuarea testului, se injectează intravenos o soluție de oxitocină care conține 0,01 unități în 1 ml soluție izotonică de clorură de sodiu. Viteza de injectare este de 1 ml/min.Testul poate fi interpretat dacă în decurs de 10 minute apar cel puțin 3-4 contracții, cu suficientă compensare.

Tabelul 8. Scala de evaluare CTG conform lui W. Fischer et al. (1973)

capacitățile sistemului fetoplacentar ca răspuns la contracțiile uterine, se observă o accelerare ușoară pe termen scurt. Lipsa răspunsului sau apariția decelerațiilor lente ca răspuns la contracțiile uterine induse indică insuficiență fetoplacentară. Testul cu oxitocină are o serie de contraindicații (amenințare de avort spontan, cicatrice uterină, patologia placentei), așa că recent a fost folosit rar.

Așa-numitul test non-stres este foarte informativ. Esența sa este de a studia reacția sistemului cardiovascular fetal ca răspuns la mișcări. În mod normal, mișcările fetale sunt însoțite de o accelerare pe termen scurt a ritmului bazal (accelerări lente). În acest caz, testul este considerat pozitiv. În mai mult de 99% din cazuri, un test pozitiv non-stres este un criteriu de încredere pentru starea de succes a fătului. Dacă în mai puțin de 80% din cazuri apar accelerații ca răspuns la mișcările fetale, testul este considerat discutabil. Dacă nu există o reacție a activității cardiace fetale ca răspuns la mișcări, testul este considerat negativ, ceea ce indică tensiune și epuizarea reacțiilor compensatorii. Testul poate fi fals negativ dacă studiul este efectuat în timpul unei perioade de repaus fiziologic a fătului. În acest caz, studiul trebuie repetat.

Valoarea diagnostică a CTG antenatală apare numai cu un studiu dinamic. În aceste condiții, aproape orice terapie patologică poate fi evaluată ca un test funcțional. Absența dinamicii pozitive pe CTG și cu atât mai mult - dinamica negativă pe fondul tratamentului în curs, indică progresia insuficienței fetoplacentare și ridică problema oportunității prelungirii în continuare a sarcinii. Problema timpului și metodei de livrare ar trebui să fie decisă nu numai pe baza unei analize dinamice detaliate a CTG antenatale, ci și luând în considerare întreaga situație obstetricală și datele din alte metode de cercetare suplimentare.

Totuși, interpretarea vizuală a cardiotocogramelor obținute nu este lipsită de un factor de subiectivitate; este dificil de reprodus atât între specialiști diferiți, cât și în momente diferite de către același specialist. În acest sens, în ultimii ani, multe clinici din întreaga lume au încercat să dezvolte diverse programe de calculator pentru evaluarea curbelor cardiotocografice. Sistemul informatic 8000 (Oxford, Marea Britanie) este în prezent cel mai utilizat. A fost dezvoltat de profesorii G. Dawes și C. Redman (1991). Programul vă permite să efectuați o analiză detaliată a multor parametri ai cardiotocogramei în perioada antenatală în timp real, să calculați diferiți indici și să îi comparați cu indicatorii standard. În plus, în 1995, au propus și Sistemul 8002, care face posibilă corelarea indicatorilor cu vârsta gestațională, ceea ce a crescut semnificativ valoarea diagnostică a metodei.

Sistem de evaluare cardiotocogramă numit criteriile Dawes/Redman, include:

Evaluarea variabilității ritmului bazal (numărul de episoade de variabilitate mare și scăzută care reflectă starea fătului mai bine decât prezența accelerațiilor);

indicator STV (în stare fetală normală - mai mult de 3 ms);

Estimarea frecvenței cardiace bazale (în mod normal, în intervalul 115-160 bătăi/min).

Criteriile pentru starea normală a fătului, conform lui G. Dawes și C. Redman, sunt absența decelerațiilor profunde și prezența a cel puțin 1 episod de mișcare sau accelerare la 10 minute de înregistrare.

Avantajele evaluării computerizate a cardiotocogramelor includ:

Perioadele timpurii ale studiului (începând din 26 de săptămâni de sarcină);

Evaluarea obiectivă a activității cardiace fetale;

Obținerea datelor în timpul monitorizării dinamice a stării fetale sub forma unui raport standard;

Durată scurtă a studiului (în mai mult de 50% dintre observații, criteriile Dawes/Redman sunt înregistrate după 10 minute de înregistrare și doar 17% necesită înregistrarea timp de 60 de minute).

Astfel, cardiotocografia, mai ales în prezența analizei computerizate, oferă informații prețioase despre starea fătului.

CONCEPTUL DE SCREENING BIOCHIMIC

Atunci când alegeți un program rațional de screening pentru femeile însărcinate, este important să ne amintim că acuratețea diagnosticului prenatal crește atunci când sunt utilizate mai multe teste de diagnostic și evaluarea atentă a mai multor factori de risc.

În 1984 L.R. Merkatz a arătat o corelație între nivelurile scăzute ale alfa-fetoproteinei serice materne (AFP) și prezența trisomiei 21 la făt. De atunci, valoarea diagnostică a determinării unui număr de alți markeri biochimici a fost studiată pentru a identifica malformațiile și patologia cromozomială a fătului. Acestea includ subunitatea β a gonadotropinei corionice umane (hCG) și estriol neconjugat (NE), a căror concentrație în serul matern crește în prezența trisomiilor la făt. În Rusia, formarea unui grup de risc în rândul femeilor însărcinate pentru a da naștere la copii cu boli cromozomiale și unele malformații congenitale (spina bifida, anencefalie, omfalocel etc.) se efectuează pe baza rezultatelor unui test de sânge matern pentru AFP și hCG la săptămânile 16-20 de sarcină (așa-numita test duplex).Într-un număr de țări, este mai frecvent să se efectueze așa-numitul test triplex, adică determinarea tuturor markerilor biochimici de mai sus, ceea ce mărește acuratețea diagnosticului de screening seric. Trebuie amintit că nivelul AFP și în special al gonadotropinei corionice umane se poate modifica din alte motive (determinare incorectă

diviziunea vârstei gestaționale, sarcina multiplă, caracteristicile rasiale ale femeilor însărcinate), ceea ce duce la un diagnostic fals-pozitiv de inferioritate genetică a fătului.

La sfârşitul anilor '80. secolul XX Datele au început să se acumuleze treptat cu privire la natura modificărilor AFP și NE la începutul sarcinii. S-a constatat că la trisomia 21 perechi de cromozomi (sindromul Down), abaterile în nivelurile acestor markeri pot fi înregistrate încă de la 9-11 săptămâni. H. Cuckle, N. Wald, G. Barkai (1988) au stabilit faptul că pentru trisomii, medianele markerilor biochimici tradiționali practic nu diferă de medianele în timpul screening-ului tradițional (16-22 săptămâni) și sunt: ​​pentru AFP - 0,75 MoM (la 16-22 săptămâni - 0,72 MoM), pentru NE - 0,73 MoM (0,72 MoM), pentru hCG total - 1,90 MoM (2,01 MoM). Concomitent cu studiul dinamicii markerilor cunoscuți, a fost efectuată o căutare pentru alți markeri timpurii ai patologiei cromozomiale. O atenție deosebită a fost acordată studiului PAPP-A (proteina plasmatică asociată cu sarcina - proteine ​​plasmatice asociate sarcinii A), deoarece majoritatea studiilor efectuate în anii '90. XX, a arătat valoarea diagnostică ridicată a determinării β-hCG și PAPP-A. În mod normal, în intervalul de la 9 la 13 săptămâni, concentrația de PAPP-A crește progresiv de la 1,48 la 4,71 MoM, iar β-hCG liberă crește mai întâi, iar la sfârșitul primului trimestru scade. În cazul trisomiilor, există o creștere a nivelului celui de-al doilea și o scădere semnificativă a nivelului PAPP-A. D. Wheeler, M. Sinosich (1998) au concluzionat că sfârșitul primului trimestru este perioada optimă pentru screening folosind PAPP-A și β-hCG liberă și că acest test poate fi folosit și pentru a prezice sarcini nepromițătoare. O valoare prognostică deosebită în identificarea patologiei cromozomiale a fătului în primul trimestru este combinația dintre determinarea markerilor biochimici, vârsta gravidei peste 35 de ani și evaluarea grosimii translucidității nucale (rata de detectare a trisomiei este de până la 90% ).

METODE INVAZIVE DE EVALUAREA STĂRII FETALULUI

Embrioscopie- examinarea embrionului folosind un dispozitiv optic până la 12 săptămâni de sarcină în scopul evaluării vizuale a organelor acestuia. Prima încercare de a vizualiza fătul direct în cavitatea uterină cu ajutorul unui histeroscop a fost făcută în 1954 de către

J. Westin. În ultima jumătate de secol, tehnologia optică a suferit schimbări semnificative, iar astăzi medicina prenatală are dispozitive miniaturale cu rezoluție înaltă și calitate optică excelentă. Principala indicație pentru examenele endoscopice la începutul sarcinii este riscul ridicat de patologie congenitală și ereditară la făt, care nu poate fi depistată prin ecografie tradițională și nu dă modificări caracteristice testelor citogenetice, biochimice sau ADN. Există rapoarte în literatura de specialitate despre posibilitățile de utilizare a embrioscopiei pentru diagnosticarea patologiei fetale. M. Dommergues et al. în 1995, au publicat date privind diagnosticul sindromului Meckel-Gruber la 10-11 săptămâni bazate pe detectarea polidactiliei postaxiale. Sunt descrise observații ale diagnosticului de polidactilie, picior roșu, encefalocel, microgenie, despicături și alte anomalii faciale într-o perioadă de 8 până la 13 săptămâni. În plus, procedurile endoscopice intraamniale pot fi utilizate nu numai pentru evaluarea vizuală a organelor și părților fătului, ci și pentru obținerea de material pentru cercetarea genetică. Principalul dezavantaj al studiilor din primul trimestru folosind instrumente optice este riscul ridicat de complicații. De exemplu, rata de întrerupere a sarcinii este de 12-35%, ceea ce limitează utilizarea metodei în practica clinică largă. În literatura de specialitate există încă discuții despre metodele endoscopice despre posibilele leziuni ale ochilor fetali din cauza luminii strălucitoare utilizate în timpul procedurii. Prezența metodelor endoscopice în arsenalul medicinei prenatale ne permite să sperăm la extinderea utilizării lor în practica clinică.

Departamentul de Obstetrică și Ginecologie? 2 MMA numit după. LOR. Sechenov (Strizhakov A.N., Davydov A.I., Sokolov A.V., 2003) a propus o schemă pentru diagnosticul prenatal în stadiile incipiente ale sarcinii folosind ecografia transvaginală și embrioscopie transcervicală. Se recomandă efectuarea studiului în două etape. La prima etapă Toate gravidele din primul trimestru sunt supuse embrionografiei transvaginale, în timpul căreia se măsoară parametrii embriofetometrici, urmată de o evaluare calitativă a structurilor anatomice ale embrionului/fătului, identificarea markerilor patologiei cromozomiale (grosimea spațiului nucal, corespondența coccigiană). -parietal

dimensiunea, vârsta gestațională, lungimea oaselor nazale fetale, frecvența cardiacă fetală), precum și măsurători Doppler (studiul fluxului sanguin în ductul venos, artera și vena cordonului ombilical). La etapa a 2-a Toți pacienții examinați au fost supuși unei vizualizări endoscopice a oului fetal - embrioscopie transcervicală, care se realizează cu ajutorul unui complex endovideo, care asigură proiectarea imaginii pe ecranul monitorului la o mărire de 6-8 ori (Fig. 15).

Orez. 15. Embrioscopie transcervicală. 10 săptămâni gestaţie. Se formează membrele superioare și inferioare ale fătului

Amnioscopie. Pentru a studia starea lichidului amniotic și a fătului în timpul sarcinii, se utilizează amnioscopia - o examinare transcervicală a polului inferior al sacului amniotic. Această metodă a fost propusă de E.M. Saling în 1962. Pentru efectuarea studiului se folosește un amnioscop cu o lungime de 20-25 cm și un diametru de 12-20 mm, în funcție de dilatarea colului uterin. Examinarea se efectuează pe un scaun ginecologic în poziția femeii, cu picioarele aduse la stomac. În condiții aseptice, un amnioscop cu un dorn este introdus în canalul cervical până la polul inferior al ovulului, apoi dornul este îndepărtat și sistemul de iluminare este pornit. În timpul unei sarcini necomplicate, o cantitate suficientă de lichid amniotic ușor, transparent, opalescent este eliberată cu prezența unui lubrifiant alb asemănător brânzei. Cantitate insuficientă de apă, detecție

meconiul și culoarea sa verzuie indică hipoxia fetală; detectarea lichidului amniotic maro indică moartea fetală intrauterină.

Amnioscopia trebuie efectuată din săptămâna 37 de sarcină dacă există suspiciunea de moarte fetală intrauterină și boală hemolitică, localizarea scăzută a placentei, cu gestoză, la vârstnici primigravidas, antecedente obstetrico-ginecologice împovărate, insuficiență fetoplacentară cronică, anomalii ale fătului. activitate cardiacă, sarcină postterminată.

În timpul amnioscopiei, pot fi observate complicații, în special ruptura membranelor, sângerare ca urmare a traumatismei membranei mucoase a canalului cervical sau deteriorarea vaselor de sânge la locul amniozei, infecția canalului de naștere și apariția naștere prematură.

Amnioscopia este contraindicată în caz de placenta previa, boli inflamatorii ale vaginului și colului uterin.

Indicațiile de examinare prin metode invazive în primul trimestru diferă puțin de indicațiile din al doilea trimestru de sarcină. Conform principiilor tradiționale de formare a unui grup de risc în rândul femeilor însărcinate care riscă să dea naștere copiilor cu patologii congenitale și ereditare, ar trebui oferite studii invazive:

Femei însărcinate cu vârsta de 35 de ani și peste;

Pacienți cu istoric medical împovărat (nașterea copiilor cu anomalii cromozomiale sau cu boli monogenice supuse diagnosticului prenatal);

Familiile în care unul dintre soți este purtător al unei rearanjamente cromozomiale sau ambii soți sunt purtători ai unei mutații genetice;

Femei însărcinate a căror ecografie a evidențiat markeri ecografici ai patologiei cromozomiale (de exemplu, extinderea translucidității nucale);

Femeile însărcinate care au avut abateri ale markerilor serici de sânge înregistrate în timpul studiilor biochimice de screening.

Există mai multe clasificări ale metodelor de cercetare invazive în timpul sarcinii:

După natura accesului (transcervical, transabdominal);

Dupa tehnica de obtinere a materialului (prin aspiratie, prin biopsie);

După natura controlului asupra procedurii (sub control cu ​​ultrasunete, sub controlul dispozitivelor endoscopice);

După natura materialului obținut (vilozități coriale, lichid amniotic, sânge din cordonul ombilical).

*9-12 săptămâni- biopsie vilozități coriale (transcervicale sau transabdominale).

13-14 săptămâni- amniocenteza precoce este posibilă, dar riscul de complicații la utilizarea acestei metode este destul de mare. Întreruperea spontană a sarcinii se observă în 3,8 până la 5,3%, iar eșecurile în cultivarea celulelor obținute din lichidul amniotic sunt de aproximativ 11-12%.

15-17 săptămâni- amniocenteza si placentocenteza precoce.

18 săptămâni sau mai mult- cordocenteza, amniocenteza, placentocenteza.

Toate procedurile invazive din Rusia sunt reglementate de Ordinul Ministerului Sănătății din 28 decembrie 2000. Intervențiile invazive se efectuează numai cu acordul femeii însărcinate sub control ecografic după o examinare ginecologică obligatorie a femeii dacă starea acesteia este satisfăcătoare. . Contraindicațiile relative pentru intervențiile invazive includ amenințarea cu avort spontan cu sângerare în primul trimestru, prezența unor ganglioni miomatoși multipli în uter, laparotomii și intervenții chirurgicale anterioare pe uter, boli inflamatorii cu creșterea temperaturii corpului. Aceiași factori sunt luați în considerare la efectuarea cordocentezei, deși, potrivit unor autori, nu există contraindicații absolute pentru recoltarea sângelui din vena cordonului ombilical fetal. Complicațiile posibile ale procedurilor invazive includ, în primul rând, spotting și sângerare (1-4%), infecție intrauterină și sepsis (0,2-0,5%). Aspirația precoce a vilozităților coriale este asociată cu riscul reducerii membrelor și hipogenezei oromandibulare. Complicațiile cordocentezei includ bradicardie tranzitorie (18,3%), sângerare de la locul puncției, complicații inflamatorii (0,6-2,91%),

pierderea fetală după procedură (2-2,5%). După cum se poate observa din datele prezentate, în ciuda valorii diagnostice ridicate, procedurile invazive necesită o evaluare atentă atât a riscului posibil de a avea un copil bolnav, cât și a riscului de complicații ale sarcinii cu un cariotip fetal normal.

Amniocenteza. Pentru a obține lichid amniotic pentru cercetare se efectuează o puncție a cavității amniotice - amniocenteză. Pentru a face acest lucru, se folosesc mai multe metode de colectare a lichidului amniotic: transabdominal, transvaginal, transcervical. Amniocenteza se efectuează începând cu a 16-a săptămână de sarcină. Se folosește pentru evaluarea maturității plămânilor fetali, infecție intrauterină latentă, dacă se suspectează anomalii congenitale ale dezvoltării fetale, boală hemolitică fetală, sarcină post-terminală, hipoxie fetală cronică (Fig. 16).

Orez. 16. Amniocenteza

Cu ajutorul amniocentezei, se studiază compoziția biochimică și bacteriologică, starea acido-bazică a lichidului amniotic și sunt diagnosticate și bolile genetice, ceea ce face posibilă dezvoltarea tacticilor pentru gestionarea ulterioară a sarcinii.

Biopsie vilozități coriale. O operație al cărei scop este obținerea de celule viloase coriale pentru cariotiparea fetală și determinarea anomaliilor cromozomiale și genetice (inclusiv determinarea tulburărilor metabolice ereditare). Probele se prelevează transcervical sau transabdominal între săptămânile 8 și 12 de sarcină sub ghidare ecografică. Un cateter flexibil din polietilenă steril (26 cm lungime și 1,5 mm diametru exterior) este introdus în cavitatea uterină și cu grijă, sub control vizual, este avansat până la locul placentei și mai departe între peretele uterin și țesutul placentar. Apoi, folosind o seringă de 20 ml care conține 3-4 ml de mediu nutritiv cu heparină conectată la o pompă de vid, țesutul corionic este aspirat și examinat în continuare. De asemenea, este posibil să se preleveze mostre de țesut corionic în cazurile de gemeni dihorionici. Complicațiile biopsiei vilozităților coriale pot include infecție intrauterină, sângerare, avort spontan și formarea hematoamelor. Complicațiile ulterioare includ nașterea prematură, greutate mică la naștere (<2500 г), пороки развития плода. Перинатальная смертность достигает 0,2-0,9%.

Cordocenteza. O operație al cărei scop este obținerea de probe de sânge fetal prin puncția venei cordonului ombilical sub control ecografic, în timp ce sunt posibile cariotiparea fetală rapidă și studii imunologice. Mai întâi se efectuează o examinare amănunțită cu ultrasunete pentru a determina semnele vieții fetale, locația placentei, poziția și tipul de poziție a fătului și volumul lichidului amniotic. Se determină locul de puncție și traiectoria de introducere a acului de puncție. Apoi, după tratarea peretelui abdominal anterior cu o soluție antiseptică, se efectuează o puncție a peretelui abdominal anterior sub anestezie locală cu un ac conectat la un senzor cu ultrasunete. De obicei, 2 ml de sânge fetal sunt prelevați din vena cordonului ombilical cu o seringă conectată la un ac de puncție. După îndepărtarea acului, se efectuează monitorizarea cu ultrasunete a fătului timp de încă 4-5 minute pentru a exclude posibile sângerări. După operație, femeia rămâne încă 6-12 ore în spital.Înainte de externare se repetă un examen ecografic și cardiotocografie (după 32 de săptămâni). Este posibil să se obțină o porțiune „pură” (fără amestec de sânge matern) de sânge fetal în 95-97%. Relativ contraindicatii pentru cordocenteză sunt oligohidramnios, polihidramnios și poziție proastă a fătului. Potenţial complicatii(1-2%) -

corioamnionita, ruptura lichidului amniotic, imunizarea Rh, hemoragia fetala, hematomul vaselor cordonului ombilical, restrictionarea cresterii intrauterine.

ELECTRO- ȘI FONOCARDIOGRAFIA FETULUI

În prezent, unele dintre metodele destul de comune pentru evaluarea activității cardiace fetale sunt electrocardiografia (ECG) și fonocardiografia (PCG). Există ECG fetal direct și indirect. Un ECG indirect se efectuează prin plasarea electrozilor pe peretele abdominal anterior al unei femei însărcinate. Această metodă este utilizată în principal în perioada antenatală. La acest tip de înregistrare, curba ECG constă numai din complexul ventricular, uneori se înregistrează unda P. Un ECG indirect este utilizat după 32 de săptămâni de sarcină. Un ECG este înregistrat atunci când un electrod este plasat direct pe capul fetal în timpul travaliului, când colul uterin este dilatat cu 3 cm sau mai mult. ECG direct se caracterizează prin prezența unei unde atriale R, complex ventricular QRSși unda T.

Atunci când se analizează un ECG prenatal, se determină frecvența cardiacă, modelul de ritm, dimensiunea și durata complexului ventricular, precum și forma acestuia. În mod normal, ritmul cardiac fetal este corect, ritmul cardiac variază de la 120 la 160 bătăi/min. Prong R ascuțit, durata complexului ventricular este de 0,03-0,07 s, tensiunea variază de la 9 la 65 μV, odată cu creșterea vârstei gestaționale se observă creșterea treptată a acestuia. Înregistrarea directă vă permite să evaluați toți indicatorii ECG. La sfârșitul sarcinii, durata dintelui R este 0,06-0,07 s, interval P-Q- 0,08-0,12 s, interval SF- 0,04-0,05 s, dinți T- aproximativ 0,14 s.

FCG este înregistrat prin plasarea unui microfon în punctul de cea mai mare ascultare a bătăilor inimii fetale. Fonocardiograma este de obicei reprezentată de două grupe de oscilații, care reflectă zgomotele cardiace I și II, uneori sunt înregistrate sunetele III și IV. Fluctuațiile în durata și amplitudinea zgomotelor cardiace sunt foarte variabile în al treilea trimestru de sarcină și în medie: I sun - 0,09 s (0,06-0,13 s), II - 0,07 s (0,05-0,09 s ).

Cea mai informativă este înregistrarea simultană a ECG și FCG a fătului și compararea acestora, ceea ce face posibilă verificarea

de analiza de fază a activității cardiace. Se calculează faza contracției asincrone, sistolei mecanice, sistolei totale și diastolei. Faza de contracție asincronă este detectată între începutul valului Q iar eu ton de durata 0,02-0,05 s. Sistola mecanică este distanța dintre începutul primului și celui de-al doilea sunet și durează 0,15-0,22 s. Sistola totală include sistola mecanică și faza de contracție asincronă și este de 0,17-0,26 s. Diastola se calculează ca distanța dintre al doilea și primul sunet, având valori numerice în intervalul 0,15-0,25 s. De asemenea, este important să se calculeze raportul dintre durata sistolei totale și durata diastolei, care la sfârșitul unei sarcini necomplicate este în medie de 1,23 s.

Utilizarea ECG și PCG joacă un rol semnificativ în diagnosticul hipoxiei fetale și al patologiei cordonului ombilical. Încălcarea conducerii ritmului cardiac în timpul hipoxiei fetale se caracterizează prin prelungire și modificări ale undei P, o creștere a intervalului P-Q, precum și complexul ventricular până la 0,06 s sau mai mult. În plus, hipoxia fetală intrauterină se caracterizează printr-o modificare a structurii complexelor cardiace: segmentul devine plat sau negativ SF, apare despicarea dintelui R si etc.

Afectarea hipoxică a miocardului fetal poate fi determinată și prin analiza de fază a activității cardiace. Deoarece modificările fazelor de contracție apar înaintea altor tulburări miocardice, trebuie acordată o atenție deosebită duratei sistolei mecanice. În cazul hipoxiei intrauterine, cauzată în principal de tulburări ale conductivității și contractilității mușchiului inimii, se observă o abatere a duratei sistolei mecanice de la valorile normale cu mai mult de ± 0,02 s.

Cu boala hemolitică a fătului, se observă adesea prelungirea diastolei, prelungirea și scăderea moderată a complexului ventricular, ceea ce indică o încălcare a conducerii intraventriculare. În forma edematoasă, se detectează o scădere bruscă a amplitudinii și a tonurilor complexului QRS din cauza modificărilor distrofice pronunțate ale miocardului. Caracteristicile FCG fetale în formele severe ale bolii includ apariția suflulor inimii.

Modificările patologice ale cordonului ombilical în perioada antenatală se caracterizează prin apariția suflului sistolic și amplitudinea neuniformă a zgomotelor cardiace. În sarcina post-term

are loc o creștere a complexului QRS precum si deformarea si despicarea dintelui R.

Odată cu utilizarea ECG și PCG, a devenit posibilă, de asemenea, diagnosticarea antenatal a multor tulburări congenitale ale ritmului cardiac. Trebuie remarcat faptul că, dacă tahicardia sinusală sau extrasistola este detectată ca fenomen izolat, aceasta nu indică de obicei o încălcare a stării fetale. În cazul unor tulburări grave de ritm (bloc atrioventricular complet), în mai mult de 50% din cazuri se observă malformații cardiace congenitale.

METODE NEINVAZIVE PENTRU CARIOTIPARE FETALĂ

În ultimii ani, datorită prezenței complicațiilor în timpul procedurilor invazive care vizează obținerea de celule fetale pentru cercetarea genetică directă ulterioară, a existat un interes din ce în ce mai mare pentru o nouă abordare non-invazivă a diagnosticului prenatal - studiul celulelor fetale localizate în sângele periferic. a femeilor însărcinate. E. dayton, W. Feldhays în 1964 au arătat că din primele etape ale unei sarcini normale are loc procesul de transfer transplacentar al plasmei, celulelor sanguine și trofoblastelor fetale în fluxul sanguin al mamei. Celulele din seria mieloide (așa-numitul sânge alb) și trofoblastele pot fi depuse în organele hematopoietice ale mamei și pot persista în fluxul sanguin pentru o lungă perioadă de timp după naștere. Celulele germenului eritroid (eritroblaste fetale) nu sunt stocate în corpul mamei și nu ar trebui să fie prezente în sângele unei persoane adulte sănătoase, prin urmare eritroblastele sunt obiectul optim pentru cercetarea genetică a fătului într-o abordare neinvazivă a prenatalei. diagnostic. Concentrația de celule fetale în celulele sanguine materne este foarte scăzută - o celulă nucleară se găsește printre 10 5 -10 8 celule nucleare din sângele mamei. Această stare a corpului mamei este de obicei denumită „microchimerism”, a cărei prezență creează o anumită toleranță a mamei față de fătul în curs de dezvoltare în timpul sarcinii. Concentrația scăzută de celule fetale din sângele mamei necesită metode de îmbogățire, detecție și analiză în mai multe etape și foarte sensibile pentru utilizarea lor în scopuri de diagnostic. Datorită faptului că frecvența de fond a celulelor aneuploide somatice

curentul într-un corp uman normal nu depășește 1-2%; detectarea unui număr mai mare de celule cu un cariotip anormal face posibilă diagnosticarea unei aberații cromozomiale la făt.

Datorită siguranței absolute a acestei metode pentru mamă și făt, cercetătorii își manifestă un interes din ce în ce mai mare pentru ea, deoarece dacă valabilitatea și fiabilitatea ei sunt dovedite în viitor, această abordare poate fi considerată o abordare potențială atunci când se efectuează studii genetice prenatale. Cele mai frecvent utilizate tehnici implică aderarea secvenţială la mai multe etape. Sângele periferic al mamei este centrifugat preliminar într-un gradient de densitate pentru a obține o fracțiune de celule mononucleare îmbogățite în eritroblaste fetale. Ulterior, separarea eritroblastelor fetale se realizează prin trei metode: folosind sortarea celulelor activate cu fluorescență în flux pozitiv (FACS) cu anticorpi monoclonali CD71 și GPA, sortarea celulelor activate magnetic negativ (MAX) cu anticorpi monoclonali CD45, centrifugare în două etape în doi gradienți de densitate. Detectarea celulelor fetale se realizează folosind metoda FISH cu o sondă specifică cromozomului Y, precum și cu sonde ADN pentru anumite regiuni centromerice ale cromozomilor. În ciuda faptului că celulele fetale prezente în sângele femeilor însărcinate pot fi izolate prin toate metodele, ele diferă semnificativ în ceea ce privește intensitatea muncii, costul și reproductibilitatea. În același timp, mulți cercetători au observat o variabilitate individuală semnificativă a concentrației de celule fetale din sângele mamei. În plus, atunci când încercați să utilizați celulele limfoide fetale, a fost observată capacitatea acestora de a fi depozitate în organele hematopoietice ale mamei, de a se împărți în ele și de a persista în sângele mamei pentru o lungă perioadă de timp (până la 27 de ani) după naștere. Aceasta este cauza principală a erorilor de diagnostic, din cauza cărora studiul limfocitelor fetale este limitat de paritate și este posibil numai în timpul primei sarcini la femei. Rezultate convingătoare s-au obținut aproape exclusiv pentru determinarea prenatală neinvazivă a sexului fătului în cazurile de boli legate de sex, în timp ce eficiența diagnosticului, conform diverșilor autori, a fost de 87,5-100%.