Codul perioadei postpartum conform ICD. Amenințarea de avort spontan în stadiile incipiente: tratament

1. Coduri pentru scopuri speciale

In Rusia Clasificarea Internațională a Bolilor a 10-a revizuire ( ICD-10) a fost adoptat ca document normativ unic pentru evidența morbidității, a motivelor vizitelor populației la instituțiile medicale din toate secțiile și a cauzelor de deces.

ICD-10 introdus în practica medicală în întreaga Federație Rusă în 1999 prin ordin al Ministerului Rusiei de Sănătate din 27 mai 1997. nr. 170

Lansarea unei noi revizuiri (ICD-11) este planificată pentru 2017.

Versiunea online a Clasificării statistice internaționale a bolilor și a problemelor de sănătate conexe, a 10-a revizuire, adoptată de cea de-a 43-a Adunare Mondială a Sănătății

mkb-10.com

O99.0 Anemia care complică sarcina, nașterea și puerperiul

Condiții clasificate la D50-D64

O99.1 Alte boli ale sângelui și ale organelor hematopoietice și anumite tulburări care implică mecanismul imunitar, complicând sarcina, nașterea și perioada postpartum

Afecțiuni clasificate în D65-D89 Exclude: sângerare cu tulburări de coagulare (O46.0, O67.0, O72.3)

O99.2 Boli ale sistemului endocrin, tulburări de nutriție și tulburări metabolice care complică sarcina, nașterea și perioada postpartum

Afecțiuni clasificate la E00-E90 Exclude: diabet zaharat (O24.-) malnutriție (O25) tiroidita postpartum (O90.5)

O99.3 Tulburări psihice și boli ale sistemului nervos care complică sarcina, nașterea și perioada postpartum

Afecțiuni clasificate în F00-F99 și G00-G99 Exclude: depresie postnatală (F53.0) tulburări ale nervilor periferici asociate sarcinii (O26.8) psihoza puerperală (F53.1)

O99.4 Boli ale sistemului circulator care complică sarcina, nașterea și perioada postpartum

Afecţiuni clasificate la I00-I99 Excluse: cardiomiopatie în puerperiu (O90.3) tulburări hipertensive (O10-O16) embolie obstetricală (O88.-) complicaţii venoase şi tromboză sinusală cerebrovenoasă în timpul: . nasterea si perioada postpartum (O87.-) . sarcina (O22.-)

O99.5 Boli respiratorii care complică sarcina, nașterea și puerperiul

Condiții clasificate la J00-J99

O99.6 Boli ale sistemului digestiv care complică sarcina, nașterea și perioada postpartum

Afecțiuni clasificate în K00-K93 Exclude: afectarea ficatului în timpul sarcinii, nașterii și puerperiului (O26.6)

O99.7 Boli ale pielii și țesutului subcutanat care complică sarcina, nașterea și perioada postpartum

Afecțiuni clasificate la L00-L99 Exclude: herpesul de sarcină (O26.4)

O99.8 Alte boli și afecțiuni specificate care complică sarcina, nașterea și puerperiul

Combinație de afecțiuni clasificate la O99.0-O99.7 Afecțiuni clasificate la C00-D48, H00-H95, M00-M99, N00-N99 și Q00-Q99 Exclude: infecții ale tractului genito-urinar în timpul sarcinii (O23.-) infecții ale tractului genito-urinar după naștere (O86.0-O86.3) îngrijire medicală maternă pentru anomalii pelvine cunoscute sau suspectate (O34.-) insuficiență renală acută postpartum (O90.4)

mkb-10.com

ICD 10. Clasa XV (O00-O99) | Practică medicală - medicina modernă a bolilor, diagnosticul lor, etiologia, patogeneza și metodele de tratare a bolilor

Exclude: galactoree care nu este asociată cu nașterea ( N64.3)O92.7 Alte și nespecificate tulburări de lactație. Galactocel în perioada postpartum

ALTE CONDIȚII OBSTETRICE NU SUNT CLASIFICATE ALTRE (O95-O99)

Notă Când utilizați rubrici O95-O97 Trebuie respectate regulile și recomandările de codificare a mortalității prezentate în partea 2.

O95 Moarte obstetrică de cauză nespecificată

Moartea maternă dintr-o cauză neprecizată în timpul sarcinii, nașterii sau puerperiului

O96 Moartea maternă din orice cauză obstetrică la mai mult de 42 de zile, dar la mai puțin de un an de la naștere

Dacă este necesar, se utilizează un cod suplimentar pentru a identifica cauza obstetricală a morții.

O97 Moartea mamei din cauze obstetricale directe

Deces din orice cauză obstetricală directă la un an sau mai mult după naștere

Incluse: afecțiuni enumerate care complică sarcina, sunt agravate de sarcină sau sunt o indicație pentru îngrijirea obstetricală.Dacă este necesar, se folosește un cod suplimentar (Clasa I) pentru a identifica o anumită afecțiune. Exclus: starea asimptomatică a infecției cu virusul imunodeficienței umane ( Z21) boală cauzată de virusul imunodeficienței umane ( B20-B24) confirmarea de laborator a purtării virusului imunodeficienței umane ( R75) tetanos obstetric ( A34) infecție ( O86. -) septicemie ( O85) cazurile în care mamei i se acordă îngrijiri medicale în legătură cu boala acesteia, care afectează în mod clar sau presupus pozitiv fătul ( O35-O36)

O99.0 Anemia care complică sarcina, nașterea și puerperiul Afecțiuni clasificate la rubrici D50-D64O99.1 Alte boli ale sângelui și ale organelor hematopoietice și anumite tulburări care implică mecanismul imunitar, complicând sarcina, nașterea și perioada postpartum. Condiții clasificate pe categorii D65-D89 Excluse: sângerări cu tulburări de coagulare ( O46.0, O67.0, O72.3)O99.2 Boli ale sistemului endocrin, tulburări de nutriție și tulburări metabolice care complică sarcina, nașterea și perioada postpartum. Condiții clasificate pe categorii E00-E90 Exclus: diabet zaharat ( O24. -)

medpractik.ru

Sarcina 10 saptamani. Amenințarea cu avort spontan. (conform ICD10 10 O20.0). Toxicoza primei jumătăți a sarcinii - Istoricul de caz - Obstetrică și ginecologie

Datele pelviometriei sunt în limite normale.

3. calculul indicilor pelvieni

suma indicilor pelvieni (distancia spinarum, distancia cristarum, conjgata externa, distancia trohanterica) 111

Indicele Feinberg: (14+3)/21=0,8

indicii pelvieni sunt normali.

4. calculul vârstei gestaționale în ziua supravegherii 03/07/2007

• în prima zi a ultimei menstruații (25 decembrie 2006) 10 săptămâni 2 zile
• în ziua primei vizite la clinica prenatală (24.02.2007) 8 săptămâni 5 zile

În prezent, alte opțiuni (prima ecografie, prima mișcare fetală, data urmăririi primei bătăi ale inimii fetale, data palpării capului fetal) nu sunt posibile.

5. evaluarea factorilor de risc prenatali.

socio-biologic: vârsta tatălui 40 de ani – 2 puncte.

Antecedente obstetricale si ginecologice: 1 avort inainte de prima nastere reala – 2 puncte.

factori extragenitali: nu

Suma punctelor – 4. Femeia însărcinată aparține grupului cu risc scăzut

6. status ginecologic

Examenul extern al organelor genitale. Nu există scurgeri de păr de tip feminin din uretra și pasajele parauretrale.

Examinarea în speculum: mucoasa vaginală este cianotică, colul uterin este intact, deviat posterior, consistența este densă, nu există modificări structurale, orificiul extern este închis, nu există modificări în epiteliul părții vaginale. colul uterin. Secreția este mucoasă, în cantități mici, inodore.

Examen vaginal 26/02/07. Vaginul unei femei nulipare este liber. Canalul cervical este închis. Uterul este mărit până la 8-9 săptămâni de sarcină, moale, devine mai ferm la palpare și rămâne în formă bună mult timp. Nu sunt palpabile formațiuni asemănătoare tumorii în zona anexelor uterine. Pelerina nu este accesibilă. Conjgata diagonalis este mai mare de 12,5 cm Capacitatea pelviană este suficientă. Leucoree galbenă vizibilă.

Evaluarea maturității cervicale conform Bishop: 0 puncte, colul uterin este imatur (consistența colului uterin este densă, lungimea colului uterin este mai mare de 2 cm, orificiul extern este închis, colul uterin este deviat posterior).

DIAGNOSTIC PRELIMINAR

Sarcina 10 saptamani. Amenințarea cu avort spontan. Toxicoza primei jumătăți a sarcinii. Istoric obstetrical complicat.

Motivul pentru diagnosticul preliminar.

Diagnosticul de sarcină a fost pus pe baza datelor anamnestice - menstruație întârziată, modificări ale apetitului (aversiune față de produsele din pește), senzații olfactive (aversiune față de mirosul de tutun, parfum), un rezultat pozitiv al unui test de sarcină (utilizat independent) , date de examinare - în timpul unui examen vaginal mucoasa vaginală este ușor cianotică, uterul este mărit până la 8 - 9 săptămâni de sarcină (26/02/07, adică au trecut 9 zile de la examenul vaginal) - semne probabile de sarcină.

Vârsta gestațională de 10 săptămâni se determină pe baza calculelor bazate pe prima zi a ultimei menstruații (12.25.06.) și în ziua primei vizite la clinica prenatală (02.25.07.), precum și conform datele examenului vaginal (26.02.07. uterul este mărit la 8– 9 săptămâni).

Diagnosticul de „avort spontan amenințător” a fost pus pe baza prezenței durerii neexprimate și sâcâitoare în abdomenul inferior, a datelor de examinare folosind speculum (col uterin intact, fără modificări structurale, orificiul extern închis), datele de examinare vaginală (tonusul uterin este crescut).

Diagnosticul de „toxicoză din prima jumătate a sarcinii” a fost pus pe baza plângerilor de greață, în special dimineața.

Un istoric obstetric împovărat este un indiciu al unui istoric de avort.

ETIOLOGIA ȘI PATOGENEZA ACESTEI BOLI

Etiologia avorturilor spontane este extrem de diversă; Adesea, nu unul, ci mai mulți factori cauzali duc la întreruperea sarcinii.

În mod convențional, acești factori sunt grupați după cum urmează:

1) patologia uterului; 2) anomalii ale aparatului cromozomial; 3) tulburări imunologice; 4) patologia endocrină; 5) factor infectios; 6) boli somatice și intoxicații; 7) factor mental.

Patologiile uterului care contribuie la avortul spontan includ anomalii de dezvoltare ale ductului Müllerian (sept, în formă de șa, uter bicorn), sinechii ale cavității uterine (sindromul Asherman), insuficiență istmico-cervicală, hipoplazie uterină și fibrom. uter din cauza întreruperii artificiale a sarcinii.

Anomaliile aparatului cromozomial, care conduc cel mai adesea la avorturi spontane în primele etape ale sarcinii, sunt asociate cu anomalii structurale sau aberații cromozomiale cantitative.

În ultimii ani, problemele legate de rolul factorilor imunitari în avort spontan s-au dezvoltat intens: încălcări indubitabile ale imunității celulare și umorale au fost dovedite la femeile cu avorturi recurente, mulți autori subliniază rolul antigenelor de histocompatibilitate în etiologia avortului spontan, izoserologic. incompatibilitate în grupul și factorul Rh al sângelui și fătului mamei

Patologia endocrină cu modificări profunde ale funcției organelor duce adesea la infertilitate. Avorturile spontane apar de obicei la femeile cu forme ușoare de tulburări hormonale. În primul rând, aceasta se referă la hipofuncția ovariană, de obicei exprimată ca insuficiență luteală, precum și hiperandrogenismul de origine suprarenală și ovariană. În acest caz, avortul spontan poate apărea atât în ​​timpul sarcinii spontane, cât și induse de medicamente. Întreruperea sarcinii (avortul spontan) apare adesea cu hipertiroidism, hipotiroidism, diabet, disfuncție severă a glandelor suprarenale, ovare și alte glande endocrine. Avorturile spontane sunt observate nu numai cu boli pronunțate clinic ale sistemului endocrin, ci și cu forme șterse de disfuncție a glandelor endocrine. În cazul tulburărilor endocrine, funcția glandelor endocrine, care este necesară pentru cursul normal al sarcinii și dezvoltarea fătului, nu suferă o restructurare.

Intoxicația organismului (în special cronică) duce adesea la moartea fătului și la avort spontan. Cele mai importante sunt plumbul, mercurul, benzina, nicotina, compușii de anilină și alte substanțe chimice care au efect toxic.

Printre cauzele avortului sau avortului spontan, expunerea la radiații ionizante ocupă un loc aparte. Fătul este foarte sensibil la efectele radiațiilor; daunele apar la doze de radiații care sunt tolerate de corpul adulților. Prin urmare, femeile care lucrează cu surse de radiații au suferit avorturi spontane și alte tulburări ale funcției generative. În acest sens, femeile însărcinate nu au voie să lucreze cu surse de radiații; Munca femeilor însărcinate este de asemenea interzisă într-o serie de ramuri ale industriei chimice.

Tulburare de alimentatie. Avortul spontan poate apărea în timpul înfometării, mai ales dacă a atins nivelul de distrofie nutrițională. Avortul poate apărea nu numai cu o restricție drastică a cantității totale de alimente, ci și cu o alimentație proastă. De o importanță deosebită este lipsa de vitamine care sunt importante pentru dezvoltarea fătului și toate procesele care determină cursul fiziologic al sarcinii.

Incompatibilitate izoantigenică între sângele matern și fetal. Dacă sângele soților este incompatibil cu factorul Rh, sistemul AB0 și alți antigeni, fătul poate moșteni antigenele tatălui. Antigenele fetale (incompatibile cu cele materne) pătrund în placentă în corpul gravidei și provoacă formarea de anticorpi specifici. Anticorpii împotriva factorului Rh, a grupului și a altor antigeni pătrund în placentă în făt și provoacă boli hemolitice și alte tulburări care pot provoca moartea fetală și avortul spontan. Mai des, nu prima, ci a doua sarcină este întreruptă din cauza faptului că sensibilizarea organismului crește după prima sarcină. Anomaliile ovulelor și spermei care apar înainte de fertilizare pot provoca o dezvoltare anormală a fătului și avortul ulterior. Tulburările celulelor reproductive ale soților, inclusiv anomaliile cromozomiale, pot fi ereditare și pot apărea sub influența diverșilor factori de mediu (boli grave, alcoolism, intoxicație etc.). În astfel de cazuri, moartea embrionului poate apărea în primele etape de dezvoltare (perioada de implantare, perioada inițială a organogenezei).

Cauzele frecvente ale avortului spontan includ întreruperea artificială anterioară a sarcinii. Un avort indus în timpul primei sarcini este deosebit de nefavorabil. O serie de motive contribuie la apariția avorturilor spontane după întreruperea artificială a sarcinii. Tulburări ale sistemului endocrin și nervos, endometrita cronică și alte boli inflamatorii care apar adesea după un avort sunt de mare importanță. Când colul uterin este dilatat și ovulul fetal este îndepărtat instrumental, este posibilă deteriorarea elementelor musculare situate în regiunea istmică și în jurul orificiului intern al canalului cervical și poate duce la insuficiența canalului istmico-cervical. Această patologie contribuie la întreruperea sarcinilor ulterioare.

Bolile și malformațiile organelor genitale pot provoca, de asemenea, avorturi spontane.

Un avort spontan poate apărea în cazul fibromului uterin dacă implantarea are loc în zona membranei mucoase care acoperă nodul miomatos, este subțire și nu asigură nutriția și dezvoltarea normală a fătului.

O cauză comună a avortului spontan este infecția corpului mamei. Acest grup de factori etiologici include atât bolile infecțioase generale acute și cronice, cât și leziunile locale ale aparatului genital cauzate de flora bacteriană, micoplasme, chlamydia, toxoplasma, listeria, virusurile și ciupercile. Bolile inflamatorii ale organelor genitale pot provoca avort spontan dacă sunt însoțite de perturbarea structurii și funcției principalelor straturi ale endometrului și miometrului. Cauza avortului poate fi adeziunile, retroflexia fixa, tumorile la nivelul pelvisului si alte procese care impiedica cresterea uterului gravid.

Este imposibil de exclus rolul unui factor psihogen, care este adesea un declanșator pe fondul altor cauze predispozante.

Oricare dintre motivele de mai sus duce în cele din urmă la creșterea activității contractile a uterului, separarea ovulului fertilizat de peretele uterin și expulzarea acestuia. În primul și începutul celui de-al doilea trimestru (înainte de formarea completă a placentei), ovulul fertilizat este separat și eliberat din uter fără a deschide sacul amniotic. La o dată ulterioară, când se formează placenta, întreruperea sarcinii are loc în funcție de tipul de travaliu: colul uterin se deschide, lichidul amniotic curge, se naște fătul și apoi placenta.

Această pacientă, la vârsta de 21 de ani, a avut o întrerupere artificială a sarcinii, care poate afecta cursul sarcinii prezente, în special, poate provoca un avort spontan diagnosticat amenințător. Operațiile de avort indus sunt principala cauză a leziunilor traumatice ale uterului. În timpul unui avort, colul uterin, cavitatea uterină în sine, este rănit și, chiar și după un avort fără complicații, pot apărea modificări distrofice ale miometrului, ceea ce duce adesea la metrită cronică.

De asemenea, apariția patologiei sarcinii la această pacientă ar fi putut fi influențată de fumatul de la 16 la 23 de ani (sarcina la 24 de ani).

În plus, la această pacientă durata ciclului menstrual este de 35 de zile, ceea ce este mai mare decât în ​​mod normal, adică în acest caz pot apărea disfuncții ovariene, dar alte simptome caracteristice patologiei ovariene (ciclu instabil, sistem reproducător subdezvoltat, dureros). menstruația, membrana mucoasă subdezvoltată, insuficiența funcțională cervicală) lipsesc. De asemenea, se poate presupune prezența deficienței hormonale sub forma unei scăderi a progesteronului, gonadotropinei, estrogenilor, FSH, hipersecreției hormonului luteinizant, dar nu a fost efectuat niciun studiu al nivelului acestor hormoni.

PLAN DE SONDAJ

1. CBC este o metodă de examinare clinică generală care vizează determinarea cantității de elemente formate din sânge și posibilul diagnostic al proceselor inflamatorii.

2. OAM este o metodă generală de cercetare clinică care vizează diagnosticarea bolilor concomitente ale sistemului urinar.

3. Test de sânge biochimic, hemostasiogramă. Determinarea nivelului de proteine ​​totale - pentru a evalua activitatea metabolismului proteic, bilirubina - pentru a diagnostica activitatea funcțională a ficatului, creatinina, ureea - pentru a evalua capacitatea de detoxifiere a rinichilor; PTI, fibrinogen - pentru a determina activitatea sistemului de coagulare a sângelui, glucoză - pentru a diagnostica tulburările metabolismului carbohidraților.

4. Determinarea titrului gonadotropinei corionice o dată la 2 săptămâni, a estrogenului total și a pregnadiolului în urina zilnică, a nivelului de lactogen placentar și a estriolului din sânge folosind diagnosticul radioimun, progesteronul. Se efectuează un studiu de profil hormonal pentru a evalua prezența sau absența patologiei endocrine ca cauză a amenințării avortului spontan prematur.

5. Scanarea cu ultrasunete la începutul sarcinii: vă permite să clarificați locul de atașare a corionului vilos, să identificați semnele ecografice ale amenințării de avort spontan, să faceți diferența între sarcina progresivă și cea regresivă. Ecografia fetală vă permite să determinați contururile oului fetal, prezența bătăilor inimii și starea sacului vitelin.

6. Examen bacteriologic al canalului cervical, microscopia frotiurilor după Gram.

7. ECG pentru evaluarea funcției cardiace.

8. Determinarea anticoagulantului lupus și a anticorpilor la cardiolipină pentru a exclude sindromul antifosfolipidic.

9. Efectuarea colposcopiei pentru a exclude cervicita cronică.

10. Pentru a exclude infecția TORCH - examen ELISA și PCR.

11. Monitorizarea tensiunii arteriale pentru a evalua starea sistemului cardiovascular.

12. Monitorizare hemostasiogramă pentru evaluarea stării sistemului de coagulare a sângelui.

PLAN DE MANAGEMENT

1. evaluarea evoluţiei clinice a sarcinii

2. Ecografia fătului (contururile oului fetal, prezența bătăilor inimii, locul de formare a corionului ramificat, starea sacului vitelin)

3. studii virologice, bacteriologice la fiecare 2 săptămâni datorită modificărilor frecvente ale microflorei, determinarea microcenozei vaginale.

4. controlul tensiunii arteriale

5. controlul hemostasiogramei pentru evaluarea stării sistemului de coagulare a sângelui, determinarea anticoagulantului lupus

6. monitorizarea stării colului uterin, deoarece este posibilă insuficienţa istmico-cervicală. La fiecare 2 săptămâni, când luați frotiuri, examinați cu atenție colul uterin cu o mănușă sterilă.

7. monitorizarea stării fătului prin dopplerometria fluxului sanguin feto-placentar și uteroplacentar.

8. controlul asupra nivelului de lactogen și progesteron placentar din sânge, pentru a exclude influența factorului endocrin asupra sarcinii.

9. examinare de către medici de alte specialități: oftalmolog, endocrinolog.

DATE SONDAJ

Avortul spontan (avortul spontan) este întreruperea spontană a sarcinii înainte ca fătul să atingă o vârstă gestațională viabilă.

Conform definiției OMS, avortul este expulzarea sau extracția spontană a unui embrion sau făt cu o greutate de până la 500 g, ceea ce corespunde unei perioade de gestație mai mică de 22 de săptămâni.

COD ICD-10

O03 Avort spontan.
O02.1 Avort spontan eșuat.
O20.0 Amenințarea cu avortul.

EPIDEMIOLOGIE

Avortul spontan este cea mai frecventă complicație a sarcinii. Frecvența sa variază între 10 și 20% din toate sarcinile diagnosticate clinic. Aproximativ 80% dintre aceste pierderi apar înainte de 12 săptămâni de sarcină. Atunci când sarcinile sunt luate în considerare prin determinarea nivelurilor de hCG, rata de pierdere crește la 31%, 70% dintre aceste avorturi având loc înainte ca sarcina să poată fi recunoscută clinic. În structura avorturilor spontane sporadice precoce, 1/3 din sarcini sunt întrerupte înainte de 8 săptămâni din cauza tipului de anembrion.

CLASIFICARE

În funcție de manifestările clinice, există:

· amenințarea cu avortul;
· a început avortul;
· avort în curs (complet și incomplet);
· sarcina nedezvoltatoare.

Clasificarea avorturilor spontane adoptată de OMS este ușor diferită de cea utilizată în Federația Rusă, combinând începutul unui avort spontan și un avort în curs într-un singur grup - avortul inevitabil (adică continuarea sarcinii este imposibilă).

ETIOLOGIA (CAUZELE) AVARORULUI

Factorul principal în etiologia avortului spontan este patologia cromozomială, a cărei frecvență ajunge la 82–88%.

Cele mai frecvente variante ale patologiei cromozomiale în avorturile spontane precoce sunt trisomiile autosomale (52%), monosomia X (19%) și poliploidiile (22%). Alte forme sunt observate în 7% din cazuri. În 80% din cazuri, apare mai întâi moartea și apoi expulzarea ovulului fecundat.

Al doilea ca importanță dintre factorii etiologici este metroendometrita de diverse etiologii, care provoacă modificări inflamatorii la nivelul mucoasei uterine și împiedică implantarea și dezvoltarea normală a ovulului fecundat. Endometrita cronică productivă, mai des de origine autoimună, a fost observată la 25% dintre femeile așa-numite sănătoase din punct de vedere reproductiv care au întrerupt sarcina prin avort indus, la 63,3% dintre femeile cu avort spontan recurent și la 100% dintre femeile cu NB.

Printre alte cauze ale avorturilor spontane sporadice precoce, se numără factori anatomici, endocrini, infecțioși, imunologici, care, într-o măsură mai mare, servesc drept cauze ale avorturilor spontane obișnuite.

FACTORI DE RISC

Vârsta este unul dintre principalii factori de risc la femeile sănătoase. Conform datelor obținute dintr-o analiză a rezultatelor a 1 milion de sarcini, la grupa de vârstă a femeilor de la 20 la 30 de ani, riscul de avort spontan este de 9-17%, în 35 de ani - 20%, în 40 de ani - 40 %, în 45 de ani - 80%.

Paritate. Femeile cu antecedente de două sau mai multe sarcini au un risc mai mare de avort spontan decât femeile nulipare, iar acest risc nu depinde de vârstă.

Istoricul avortului spontan. Riscul de avort spontan crește odată cu numărul de avorturi spontane. La femeile cu antecedente de un avort spontan, riscul este de 18–20%, după două avorturi spontane ajunge la 30%, după trei avorturi spontane ajunge la 43%. Spre comparație, riscul de avort spontan pentru o femeie a cărei sarcină anterioară s-a încheiat cu succes este de 5%.

Fumat. Consumul a peste 10 țigări pe zi crește riscul de avort spontan în primul trimestru de sarcină. Aceste date sunt cele mai revelatoare atunci când se analizează avorturile spontane la femei cu un complement cromozomial normal.

Utilizarea medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene în perioada anterioară concepției. Au fost obţinute date care indică un efect negativ al inhibării sintezei PG asupra succesului implantării. La utilizarea antiinflamatoarelor nesteroidiene în perioada anterioară concepției și în primele etape ale sarcinii, rata avorturilor spontane a fost de 25% față de 15% la femeile care nu au primit medicamente din acest grup.

Febră (hipertermie). O creștere a temperaturii corpului peste 37,7 °C duce la o creștere a frecvenței avorturilor spontane precoce.

Traume, inclusiv metode invazive de diagnostic prenatal (coriocenteză, amniocenteză, cordocenteză) - riscul este de 3–5%.

Consumul de cofeina. Odată cu un consum zilnic de peste 100 mg de cofeină (4-5 căni de cafea), riscul avorturilor spontane precoce crește semnificativ, iar această tendință este valabilă pentru un făt cu un cariotip normal.

Expunerea la teratogene (agenți infecțioși, substanțe toxice, medicamente cu efect teratogen) este, de asemenea, un factor de risc pentru avortul spontan.

Deficitul de acid folic. Când concentrația de acid folic în serul sanguin este mai mică de 2,19 ng/ml (4,9 nmol/l), riscul de avort spontan crește semnificativ de la 6 la 12 săptămâni de sarcină, ceea ce este asociat cu o incidență mai mare a cariotipului fetal anormal. .

Tulburările hormonale și stările trombofile sunt într-o mai mare măsură cauzele nu ale avorturilor spontane sporadice, ci ale avorturilor spontane obișnuite, a căror cauză principală este o fază luteală inadecvată.

Potrivit numeroaselor publicații, între 12 și 25% dintre sarcinile după FIV se termină prin avort spontan.

TABLA CLINICĂ (SIMPTOME) A ABORTULUI SPONTAN ȘI DIAGNOSTICUL

În cea mai mare parte, pacienții se plâng de scurgeri de sânge din tractul genital, dureri în abdomenul inferior și partea inferioară a spatelui atunci când menstruația este întârziată.

În funcție de simptomele clinice, se face distincția între un avort spontan amenințat, unul care a început, un avort în curs (incomplet sau complet) și o sarcină înghețată.

Un avort amenințat se manifestă prin dureri sâcâitoare în abdomenul inferior și partea inferioară a spatelui și poate exista sângerare redusă din tractul genital. Tonul uterului este crescut, colul uterin nu este scurtat, orificiul intern este închis, corpul uterului corespunde perioadei de sarcină. Ecografia înregistrează bătăile inimii fetale.

Când începe un avort, durerea și scurgerea sângeroasă din vagin sunt mai pronunțate, canalul cervical este ușor deschis.

În timpul unui avort, sunt detectate contracții contractive regulate ale miometrului. Dimensiunea uterului este mai mică decât vârsta gestațională așteptată; în etapele ulterioare ale sarcinii, este posibilă scurgerea OB. Faringele intern și extern sunt deschise, elementele ovulului fecundat sunt în canalul cervical sau în vagin. Descărcările de sânge pot fi de intensitate variabilă, adesea abundentă.

Avortul incomplet este o afecțiune asociată cu reținerea elementelor ovulului fertilizat în cavitatea uterină.

Lipsa contracției complete a uterului și închiderea cavității sale duce la sângerare continuă, care în unele cazuri provoacă pierderi mari de sânge și șoc hipovolemic.

Mai des, avortul incomplet este observat după 12 săptămâni de sarcină în cazul în care avortul spontan începe cu ruptura OB. Cu o examinare bimanuală, uterul este mai mic decât vârsta gestațională așteptată, există scurgeri sanguine abundente din canalul cervical, cu ajutorul ultrasunetelor, resturile de ovul fertilizat sunt determinate în cavitatea uterină, iar în al doilea trimestru - resturile de țesut placentar.

Avortul complet este mai frecvent la sfârșitul sarcinii. Ovulul fertilizat iese complet din cavitatea uterină.

Uterul se contractă și sângerarea se oprește. În timpul examinării bimanuale, uterul este bine conturat, dimensiunea sa este mai mică decât vârsta gestațională, iar canalul cervical poate fi închis. În cazul unui avort spontan complet, cavitatea uterină închisă este determinată cu ultrasunete. Poate exista o ușoară sângerare.

Avortul infectat este o afecțiune însoțită de febră, frisoane, stare de rău, durere în abdomenul inferior și scurgeri sângeroase, uneori purulente, din tractul genital. Examenul fizic evidențiază tahicardie, tahipnee, dezumflarea mușchilor peretelui abdominal anterior, iar examenul bimanual evidențiază un uter moale, dureros; Canalul cervical este dilatat.

În caz de avort infectat (în cazul infecțiilor virale bacteriene mixte și afecțiunilor autoimune la femeile cu avort spontan recurent, agravat de moartea fetală antenatală, antecedente obstetricale, curs recurent de infecții genitale), imunoglobulinele sunt prescrise intravenos (50–100 ml de 10%). soluție de Gamimune©, 50–100 ml soluție 5% octagama© etc.). Se efectuează și terapia extracorporeală (plasmafereză, filtrare cu plasmă în cascadă), care constă în purificarea fizico-chimică a sângelui (eliminarea autoanticorpilor patogeni și a complexelor imune circulante). Utilizarea filtrării cu plasmă în cascadă implică detoxifierea fără îndepărtarea plasmei. În absența tratamentului, este posibilă generalizarea infecției sub formă de salpingită, peritonită locală sau difuză și septicemie.

Sarcina nedezvoltare (moartea fetală antenatală) este moartea unui embrion sau a fătului în timpul unei sarcini de mai puțin de 22 de săptămâni, în absența expulzării elementelor ovulului fertilizat din cavitatea uterină și adesea fără semne de amenințare de avort spontan. . Se efectuează o ecografie pentru a pune un diagnostic. Tactica de întrerupere a sarcinii se aleg în funcție de vârsta gestațională. Trebuie remarcat faptul că moartea fetală antenatală este adesea însoțită de tulburări ale sistemului hemostatic și complicații infecțioase (a se vedea capitolul „Sarcina în curs de dezvoltare”).

În diagnosticarea sângerării și dezvoltarea tacticilor de management în primul trimestru de sarcină, evaluarea ratei și volumului pierderii de sânge joacă un rol decisiv.

Când ultrasunetele prezintă semne nefavorabile în ceea ce privește dezvoltarea ovulului în timpul sarcinii intrauterine, se iau în considerare următoarele:

· lipsa bătăilor inimii embrionare cu CTE mai mare de 5 mm;

· absența unui embrion atunci când dimensiunea ovulului fetal, măsurată în trei planuri ortogonale, este mai mare de 25 mm cu scanarea transabdominală și mai mare de 18 mm cu scanarea transvaginală.

Semne ecografice suplimentare care indică un rezultat nefavorabil al sarcinii includ:

· sacul vitelin anormal, nepotrivit pentru vârsta gestațională (mai mult), de formă neregulată, deplasat la periferie sau calcificat;

· Frecvența cardiacă fetală mai mică de 100 pe minut la 5–7 săptămâni;

· dimensiuni mari ale hematomului retrocorial (mai mult de 25% din suprafața oului fetal).

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Avortul spontan trebuie diferențiat de bolile benigne și maligne ale colului uterin sau vaginului. În timpul sarcinii, este posibilă scurgerea sângeroasă din ectropion. Pentru a exclude bolile cervicale, se efectuează o examinare atentă în speculum și, dacă este necesar, colposcopie și/sau biopsie.

Secreția de sânge în timpul unui avort spontan este diferențiată de cea din timpul unui ciclu anovulator, care este adesea observată atunci când menstruația este întârziată. Nu există simptome de sarcină, testul subunității b hCG este negativ. La examinarea bimanuală, uterul este de dimensiune normală, nu este înmuiat, colul uterin este dens, nu cianotic. Poate exista un istoric de nereguli menstruale similare.

Diagnosticul diferențial se realizează și cu alunița hidatiformă și sarcina ectopică.

Cu alunița hidatiformă, 50% dintre femei pot avea scurgeri caracteristice sub formă de bule; uterul poate fi mai lung decât sarcina aşteptată. Imagine tipică la ultrasunete.

În cazul unei sarcini extrauterine, femeile se pot plânge de pete, dureri bilaterale sau generalizate; Leșinul (hipovolemie), o senzație de presiune pe rect sau vezică urinară și un test bhCG pozitiv sunt frecvente. Examenul bimanual evidențiază durere la mișcarea colului uterin. Uterul este mai mic decât ar trebui să fie în stadiul așteptat al sarcinii.

Puteți palpa o trompe uterine îngroșată, adesea cu bolți bombate. O ecografie poate detecta un ovul fecundat în trompa uterine, iar dacă se rupe, se poate detecta o acumulare de sânge în cavitatea abdominală. Pentru clarificarea diagnosticului este indicată puncția cavității abdominale prin fornixul vaginal posterior sau laparoscopia diagnostică.

Un exemplu de formulare de diagnostic

Sarcina 6 saptamani. Avort spontan incipient.

TRATAMENT

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI

Scopul tratării amenințării de avort spontan este de a relaxa uterul, de a opri sângerarea și de a prelungi sarcina dacă există un embrion sau un făt viabil în uter.

În SUA și țările Europei de Vest, amenințarea cu avort spontan înainte de 12 săptămâni nu este tratată, considerând că 80% dintre astfel de avorturi spontane se datorează „selecției naturale” (defecte genetice, aberații cromozomiale).

În Federația Rusă, o tactică diferită pentru gestionarea femeilor însărcinate cu amenințare de avort spontan este în general acceptată. Pentru această patologie se prescrie repaus la pat (repaus fizic și sexual), o dietă nutritivă, gestagene, vitamina E, metilxantine, iar ca tratament simptomatic - antispastice (drotaverină, supozitoare cu papaverină), sedative din plante (decoct de motherwort, valeriană).

TRATAMENT NON-medicament

Oligopeptidele și acizii grași polinesaturați trebuie să fie incluse în dieta unei femei însărcinate.

TRATAMENT MEDICAMENTOS

Terapia hormonală include progesteron micronizat natural 200-300 mg/zi (de preferat) sau didrogesteron 10 mg de două ori pe zi, vitamina E 400 UI/zi.

Drotaverina este prescrisă pentru durerea severă intramuscular la 40 mg (2 ml) de 2-3 ori pe zi, urmată de trecerea la administrarea orală de la 3 la 6 comprimate pe zi (40 mg în 1 comprimat).

Metilxantine - pentoxifilină (7 mg/kg greutate corporală pe zi). Supozitoarele cu papaverină 20–40 mg de două ori pe zi se administrează rectal.

Abordările privind tratamentul amenințării cu avortul spontan diferă fundamental în Federația Rusă și în străinătate. Majoritatea autorilor străini insistă că este nepotrivit să continui sarcina mai puțin de 12 săptămâni.

Trebuie remarcat faptul că efectul oricărei terapii - medicinale (antispastice, progesteron, preparate cu magneziu etc.) și nemedicinal (regim de protecție) - nu a fost dovedit în studii multicentre randomizate.

Prescrierea de medicamente care afectează hemostaza (etamsilat, vikasol©, acid tranexamic, acid aminocaproic și alte medicamente) pentru sângerare la femeile însărcinate nu are nicio bază și efecte clinice dovedite, datorită faptului că sângerarea în timpul avorturilor spontane este cauzată de detașarea corionului (placenta timpurie). ) mai degrabă decât tulburări de coagulare. Dimpotrivă, sarcina medicului este de a preveni pierderea de sânge care duce la tulburări de hemostază.

La internarea în spital, trebuie efectuat un test de sânge pentru a determina grupa de sânge și afilierea Rh.

Cu un avort incomplet, se observă adesea sângerări abundente, care necesită asistență de urgență - îndepărtarea instrumentală imediată a resturilor de ovul fertilizat și chiuretajul pereților cavității uterine. Golirea uterului este mai blândă (este de preferat aspirația cu vid).

Datorită faptului că oxitocina poate avea un efect antidiuretic, dozele mari de oxitocină trebuie întrerupte după ce uterul s-a golit și sângerarea s-a oprit.

În timpul și după operație, se recomandă administrarea intravenoasă a unei soluții izotonice de clorură de sodiu cu oxitocină (30 de unități la 1000 ml soluție) în debit de 200 ml/h (la începutul sarcinii, uterul este mai puțin sensibil la oxitocină) . Se efectuează și terapie antibacteriană și, dacă este necesar, tratamentul anemiei posthemoragice. Femeilor cu sânge Rh negativ li se administrează imunoglobulină anti-Rhesus.

Este recomandabil să monitorizați starea uterului folosind ultrasunete.

În cazul unui avort complet în timpul unei sarcini de mai puțin de 14-16 săptămâni, este recomandabil să se efectueze o ecografie și, dacă este necesar, chiuretajul pereților uterin, deoarece există o probabilitate mare de a găsi părți ale ovulului fertilizat și deciduală. țesut din cavitatea uterină. La o dată ulterioară, când uterul s-a contractat bine, chiuretajul nu se efectuează.

Este recomandabil să se prescrie terapie antibacteriană, să se trateze anemia după cum este indicat și să se administreze imunoglobulină anti-Rhesus femeilor cu sânge Rh negativ.

INTERVENTIE CHIRURGICALA

Tratamentul chirurgical al sarcinii congelate este prezentat în capitolul „Sarcina în curs de dezvoltare”.

Managementul postoperator

La femeile cu antecedente de BIP (endometrită, salpingită, ooforită, abces tubo-ovarian, pelvioperitonită), terapia antibacteriană trebuie continuată timp de 5-7 zile.

La femeile Rh negativ (în timpul sarcinii de la un partener Rh pozitiv), în primele 72 de ore după aspirarea sau chiuretajul în vid în timpul sarcinii mai mult de 7 săptămâni și în absența RhAT, imunizarea Rhesus este prevenită prin administrarea de imunoglobuline anti-rhesus în doză de 300 mcg (intramuscular).

PREVENIRE

Nu există metode specifice pentru prevenirea avortului spontan sporadic. Pentru prevenirea defectelor tubului neural, care duc parțial la avorturi spontane precoce, se recomandă prescrierea acidului folic cu 2-3 cicluri menstruale înainte de concepție și în primele 12 săptămâni de sarcină în doză zilnică de 0,4 mg. Dacă o femeie are antecedente de defecte ale tubului neural fetal în timpul sarcinilor anterioare, doza profilactică trebuie crescută la 4 mg/zi.

INFORMATII PENTRU PACENT

Femeile trebuie informate cu privire la necesitatea de a consulta un medic în timpul sarcinii dacă au dureri la nivelul abdomenului inferior, partea inferioară a spatelui sau sângerări din tractul genital.

URMARE

După chiuretajul cavității uterine sau aspirația cu vid, se recomandă evitarea folosirii tampoanelor și abținerea de la actul sexual timp de 2 săptămâni.

PROGNOZA

De regulă, prognosticul este favorabil. După un avort spontan, riscul de a pierde o sarcină ulterioară crește ușor și ajunge la 18-20% față de 15% în absența unui istoric de avort spontan. Dacă există două avorturi spontane consecutive, se recomandă efectuarea unei examinări înainte de apariția sarcinii dorite pentru a identifica cauzele avortului spontan la acest cuplu căsătorit.

Clasificarea Internațională a Bolilor, a 10-a revizuire (ICD-10 sau ICD-10) este un document normativ. Asigură unitatea abordărilor metodologice și a materialelor care sunt utilizate ca bază principală a asistenței medicale.

Sarcina ectopică (ectopică) conform clasei ICD-10 are codul O00-O99. Numerotarea specifică (în ordine alfabetică obd) depinde de tipul de patologie.

1. O00 este o denumire generală pentru sarcina ectopică.

2. O00. 0 – anomalie abdominală (sau abdominală) în afara uterului se observă în 0,3-0,4% din toate cazurile. Excepția este nașterea cu succes a unui copil viabil.

3. O00.1 - cea mai frecventă sarcină tubară în afara uterului se înregistrează la 98% dintre paciente.

Există mai multe tipuri care diferă în ceea ce privește locația implantării fetale în secțiunea tubului și distribuția:

• sarcina ampulară – 70%;
• istmic – 15%;
• interstițial – 3%.

Clasificarea internațională a sarcinii ectopice

4. O00.2 – sarcina ovariană. Se observă la 0,7-1% dintre femei.

Patologie de două tipuri, care diferă în ceea ce privește localizarea ovulului fertilizat în afara uterului:

• intrafolicular (adevărat);
• epioforală.

5. O00.8 – forme rare de sarcină ectopică:

• cervical;
• în cornul uterin rudimentar;
• sarcina intraligamentară;
• perete

6. O00.9 – sarcina extrauterina, neprecizata.

Cartea de referință medicală include informații suplimentare legate de posibilele opțiuni pentru dezvoltarea patologiei în afara uterului. Și, de asemenea, complicații postpartum (avort spontan, ruptură de organ, tetanos, embolie etc.). De exemplu, codul O00-O08 – sarcină cu rezultat avort.

Decodare

Dezvoltarea ectopică a fătului în afara uterului înseamnă că implantarea ovulului a avut loc în afara uterului. Aceasta este cea mai gravă complicație la purtarea unui copil - o amenințare directă pentru sănătatea și viața mamei. Orice tactică de tratament implică pierderea unui copil.

Potrivit statisticilor, până la 80% din cazurile de sarcină ectopică se termină cu deces sau cu consecințe ireversibile - prelevarea de organe sau infertilitate. Etiologia anomaliei nu este pe deplin înțeleasă. Prin urmare, patogenia este asociată cu factori de risc de natură internă sau externă.

Cele mai frecvente cauze ale sarcinii ectopice sunt procesele inflamatorii sau infecțioase ale anexelor.

Clasificare

Sarcina ectopică este înregistrată în aproximativ 2% din totalul cazurilor. În funcție de localizarea embrionului în afara uterului, patologia este împărțită în mai multe tipuri.

Clasificarea sarcinii ectopice în funcție de forma evoluției acesteia.

1. Tubală – implantarea fătului pe peretele organului. Cauză frecventă: neoplasm sau obstrucție datorată aderențelor după intervenție chirurgicală.
2. Ovarian - ovulul este implantat în afara uterului, în interiorul sau pe suprafața organului.
3. Abdominal - atunci când este eliberat din folicul, zigotul pătrunde în cavitatea abdominală, unde alege un loc pentru implantare. Apare mai des după FIV.
4. Sarcina ectopică cervicală - implanturile de embrioni pe colul uterin. Ușor de diagnosticat. Simptomele caracteristice includ sângerări frecvente extinse.
5. În cornul uterin rudimentar - se dezvoltă pe fundalul unei structuri anatomice anormale congenitale a organului.
6. Intraligamentara este cel mai rar tip de patologie, care se inregistreaza la doar 0,1% dintre pacienti. Implantarea embrionului are loc între ligamentele largi ale uterului.
7. Heterotopică – sarcină multiplă, în care un ou se dezvoltă în uter, restul în afara acestuia. Există cazuri izolate ale unui astfel de fenomen.

Diagnosticare

Examinare de către un medic ginecolog

O întâlnire planificată sau inițială cu o femeie însărcinată care se plânge de simptome suspecte include efectuarea unei anamnezi:

• examinarea fizică și ginecologică a colului uterin folosind speculum;
• palparea bimanuala (palparea) a abdomenului;
• măsurarea tensiunii arteriale și a temperaturii;
• un sondaj care descrie semnele și debutul manifestărilor acestora.

Pe baza rezultatelor diagnosticului inițial, medicul prescrie teste de laborator:

1. Test de sânge general și biochimic pentru modificări ale compoziției (cantitate de hemoglobină, leucocite, VSH).
2. Determinarea nivelului de progesteron.
3. C - proteina reactiva - un marker pentru identificarea proceselor inflamatorii.
4. Testează concentrația de hCG în urină și sânge.

Pentru a confirma suspiciunile, se efectuează o examinare suplimentară folosind metode instrumentale:

1. Ultrasunete - pentru a determina acumularea de lichid și a detecta embrionul în organele abdominale și pelvine din afara uterului.
2. Culdocenteza este o puncție de lichid seros din cavitatea rectuterină.
3. Laparoscopia de diagnostic este o metodă extrem de precisă care este utilizată atunci când există îndoieli cu privire la rezultatele obținute anterior.

Trebuie să faci o ecografie

Sarcina ectopică trebuie diferențiată de următoarele patologii:

• apendicita acută sau salpingită;
• chist, ruptură sau torsiune a pediculului ovarian;
• avort voluntar parțial sau incipient (avort spontan);
• PID – boli inflamatorii ale organelor pelvine;
• sângerări uterine extinse și altele.

Studiile diferențiale sunt efectuate în mod similar. O excepție este un test imunitar pentru concentrația de hCG în serul sanguin, care se face de două ori.

O analiză repetată după 48 de ore cu un rezultat hCG peste 1000 UI/ml, ținând cont de absența unui embrion în uter, confirmă o sarcină ectopică.

Tratament la adulți

Tehnica este selectată în funcție de momentul detectării patologiei, de localizarea embrionului în afara uterului și de severitatea stării pacientului.

Tratament cu comprimate de metotrexat

Tratamentul medicamentos cu abortive minimizează posibilele complicații. Cel mai eficient medicament este Metotrexatul, care se administrează o singură dată.

Datorită caracteristicilor sale specifice (toxicitate, efecte secundare), produsul are cerințe stricte de utilizare:

• sarcina timpurie în afara uterului - nu mai mult de 4 săptămâni;
• niveluri hormonale normale;
• starea satisfăcătoare a organelor pelvine;
• absența infecțiilor sau a proceselor inflamatorii;
• determinarea precisă a sarcinii ectopice;
• Nu există contraindicații de la alte sisteme ale corpului pentru utilizarea medicamentului.

Laparoscopia este cea mai populară tehnică care permite intervenția chirurgicală pentru conservarea organelor în primele etape ale sarcinii.

Acest lucru se poate face în mai multe moduri.

1. Tubotomia este o tehnologie care utilizează un dispozitiv echipat cu o cameră care face posibilă îndepărtarea embrionului făcând o mică incizie pe tub. În același timp, organul în sine și funcțiile sale sunt păstrate.
2. Tubectomie – efectuată pentru leziuni extinse, sângerări sau făt de dimensiuni mari. În acest caz, conducta este îndepărtată fără posibilitatea de a-și restabili funcțiile.

Așa se face laparoscopia

Laparoscopia în timpul sarcinii în afara uterului minimizează consecințele sub formă de aderențe, recidive sau probleme cu concepția. În același timp, perioada de reabilitare decurge cât mai rapid și cât mai eficient.

Laparotomia este o operație extrem de traumatică și de complexitate crescută. Se efectuează printr-o incizie mare în peritoneu. Această tehnică este folosită destul de rar. Principala indicație este pierderea masivă de sânge, care crește foarte mult riscul de deces.