Ce trebuie făcut în cazul arsurilor de diferite forme și grade. MedAboutMe - Arsura este unul dintre cele mai comune tipuri de leziuni

O arsură este o deteriorare a țesuturilor ca urmare a temperaturii ridicate, a substanțelor chimice sau a radiațiilor. Aceasta este cea mai frecventă leziune care poate apărea în viața de zi cu zi. Acest lucru este valabil mai ales pentru arsurile termice.

Probabil că nu există persoană care să nu fi fost opărită de apă clocotită sau arsă de uleiul încins măcar o dată în viață. Tratamentul arsurilor minore ale pielii poate fi efectuat la domiciliu; nu este întotdeauna necesar să mergeți la medic.

Cele mai multe dintre aceste leziuni se rezolvă în câteva zile. Dar trebuie să știți cum să ameliorați durerea, cum să grăbiți vindecarea și în ce cazuri mai trebuie să căutați ajutor medical.

Cum se ard oamenii cel mai adesea?

  • Jumătate din toate cazurile sunt în contact cu focul deschis (focuri, focuri, flăcări într-o sobă, aprinderea benzinei).
  • 20% este opărire cu apă clocotită sau abur.
  • 10% este contactul cu obiecte fierbinți.
  • 20% - alți factori (acizi, alcalii, arsuri solare, curent electric).

Fiecare a treia persoană arsă este un copil. Cel mai adesea (75% din cazuri) brațele și mâinile sunt arse.

Ce sunt ei?

Din cauza:

  • Termic.
  • Chimic.
  • Electric.
  • Radiația.

Gradele I și II se referă la arsuri superficiale, în care este afectat doar stratul superior al pielii, epiderma. Când sunt necomplicate, se vindecă fără a lăsa cicatrici.

Gradele III și IV sunt arsuri profunde, cu afectare a tuturor straturilor pielii și a țesuturilor subiacente. Se vindecă cu formarea unei cicatrici aspre.

Ce arsuri pot fi tratate acasă?

Puteți trata acasă:

  • Arsuri de gradul I la adulți, care nu depășesc 10% din suprafața corpului;
  • Arsuri de gradul II care nu depășesc 1% din corp.

Cum se stabilește gradul?

Arsura de gradul 1 – se manifestă prin umflare, înroșire a pielii, durere, sensibilitate la atingere și pot apărea vezicule mici.

Etapa 2 este caracterizată prin adăugarea de vezicule mari umplute cu lichid la simptomele de mai sus.

Cum se determină zona?

Cel mai simplu mod de a determina suprafața de ardere a unei case este metoda palmei. Zona palmei unei persoane este considerată convențional ca fiind de 1% din suprafața întregului corp.

Când ar trebui să solicitați imediat ajutor medical?


Cum să tratezi arsurile acasă

  1. Opriți contactul cu factorul de ardere. Stingeți flăcările pe haine și îndepărtați-vă de foc. Dacă sunteți ars de apă clocotită, îndepărtați imediat hainele care vin în contact cu corpul. Aruncă un obiect fierbinte.
  2. Răciți suprafața arsă. Cel mai bine este să faceți acest lucru sub jet de apă la o temperatură de 10-18 grade. Puteți scufunda membrul într-un recipient cu apă sau puteți aplica o cârpă umedă. Trebuie să vă răciți timp de 5 până la 10 minute; în cazul unei arsuri chimice, clătiți cu apă curentă până la 20 de minute (cu excepția arsurilor cu var nestins). Răcirea are un efect analgezic și, de asemenea, previne răspândirea încălzirii țesutului sănătos la marginea arsurii.
  3. Anestezie. Pentru dureri severe, puteți lua paracetamol, ibuprofen, ketanov, analgin și alte analgezice.
  4. Tratament local. Scopul principal în tratarea arsurilor este de a proteja suprafața de germeni, ameliorarea durerii și accelerarea refacerii stratului deteriorat al pielii. Pur și simplu folosesc șervețele sterile, șervețele speciale pentru arsuri, spray-uri și unguente care favorizează vindecarea.
  5. Tratament general. Ar fi o idee bună să luați medicamente generale de restaurare, precum și să urmați o dietă adecvată, pentru ca arsura să se vindece mai repede și fără consecințe. Se recomanda cresterea cantitatii de proteine ​​din alimentatie (carne, peste, lactate), precum si a legumelor si fructelor bogate in vitamine. În plus, puteți lua vitamina C și Aevit. Se recomandă să bei mai mult.

Medicamente de farmacie

Deci, ai o arsură de la fierbere apă sau ulei. L-au răcit, au apreciat că era mic și superficial, starea lui era în general satisfăcătoare și putea fi tratată acasă. Merită să te uiți la trusa de prim ajutor. Cei care sunt prudenți și cumpătați pot avea cel puțin un pachet de șervețele sterile și Panthenol.

Ce poti cere la farmacie?

Nu este nevoie să cumpărați totul deodată; pentru a trata arsurile minore, uneori este suficient un bandaj steril ușor umezit cu un antiseptic și Pantenol. Într-o persoană sănătoasă, totul se va vindeca fără a utiliza fonduri suplimentare. Dacă nu există bandaje sterile, puteți călca o cârpă curată cu un fier de călcat fierbinte.

Cât timp va dura să se vindece?

Arsurile superficiale de gradul I se vindecă fără consecințe în 3-4 zile. Poate rămâne o ușoară pigmentare, care va dispărea în timp.

Arsurile de gradul doi cu vezicule vor dura mai mult pentru a se vindeca. Bula se atenuează treptat, lichidul se rezolvă. Se poate întâmpla ca bula să izbucnească cu formarea de eroziune; acest lucru necesită un tratament suplimentar cu unguente antibacteriene Levomekol (130 freca) sau Voskopran bandaj cu unguent levomekol (5 x 75, cm 350 frecare, 10x10 cm 1100 frecare), Silvacină, Dioxizol. Bandajul trebuie schimbat la două zile. O astfel de arsură se vindecă în 10-12 zile, de asemenea, fără formarea de cicatrici.

Dacă, în timpul tratamentului, înroșirea, umflarea, durerea crește și apar scurgeri purulente din rană, aceasta este o dovadă de infecție și un motiv pentru a consulta un medic.

Ce să nu faci și de ce


Remedii populare în tratament

Există multe sfaturi pentru tratarea arsurilor cu remedii populare. Nu ar trebui să ai încredere în ei pe toți nechibzuit. Dar unele dintre ele pot fi utile dacă arsura este primită departe de casă și departe de trusa de prim ajutor sau dacă unei persoane îi place să fie tratată cu remedii naturiste fără „substanțe chimice”.

Se știe că multe plante au proprietăți antiseptice. Principiul principal aici este „nu face rău”. Cele mai sigure remedii populare:

  • Suc de cartofi cruzi. Se rade un cartof mediu, se pune pulpa în tifon și se aplică pe zona arsă timp de 10-15 minute.
  • Loțiune de morcov. În loc de cartofi, morcovii cruzi se dau prin răzătoare și se folosesc la fel ca în rețeta anterioară.
  • Ceai negru sau verde Preparați cu apă clocotită, răciți la temperatura camerei, înmuiați un șervețel în infuzie și aplicați pe arsură.
  • Unguent de Calendula. Preparați 3 linguri de gălbenele uscate cu apă clocotită, lăsați-o să fiarbă 15 minute, strecurați. Se amestecă infuzia rezultată cu vaselină într-un raport de 1:2. Aplicați de 2 ori pe zi pe suprafața arsă. Păstrați la rece.
  • Flori uscate de tei se toarnă apă clocotită (1 lingură pe pahar de apă). Se lasă aproximativ o oră, se strecoară. Se aplica de 2-3 ori pe zi pana se usuca.
  • Folosind același principiu, puteți prepara un decoct din orice plantă sau amestec de ierburi care au efect antiinflamator: mușețel, gălbenele, salvie, sfoară, pătlagină.

Dacă apar arsuri profunde pe o zonă a pielii de 5-10% din suprafața corpului, mai ales atunci când arsurile pielii și ale căilor respiratorii sunt combinate, apare o boală de arsuri, mai mult sau mai puțin severă, ca urmare a tulburării și distrugerii aceste sisteme vitale.

Boala arsurilor este destul de clar împărțită în patru perioade. Prima dintre ele se numește „șoc de arsură”, a doua este „infecție cu arsuri”, a treia este „epuizare prin arsuri”, iar a patra este „convalescența arsurilor” (recuperare). Ultima perioadă este, de regulă, un proces lung, în timpul căruia victima revine la starea generală care a precedat arsura. Nu este deloc necesar ca fiecare caz de boală de arsuri să aibă toate cele patru stadii. Boala arsurilor este posibilă fără șoc sau numai cu simptome relativ ușoare. De asemenea, este posibil să apară a treia perioadă de boală de arsuri – epuizarea arsurilor. Arsurile profunde, dar limitate ca suprafață, pot apărea fără simptome clar exprimate ale bolii arsurilor, dar duc la deformări și deformări severe.

Tratamentul modern general și local al bolii arsurilor poate provoca pierderea uneia sau alteia perioade sau poate reduce severitatea acestora. Cu toate acestea, cu boala de arsuri severe, există o amenințare la adresa vieții. S-a stabilit, de exemplu, că necroza pielii cauzată de arsuri profunde pe o suprafață ce depășește o treime din suprafața totală a corpului este incompatibilă cu viața, mai ales dacă sunt afectate capul, gâtul și trunchiul.

Șocul de ardere este o stare de criză în sistemele vitale ale corpului uman. Nu întâmplător cuvântul șoc înseamnă lovitură în engleză. Aceasta este într-adevăr o „lovitură” pentru o persoană și, de regulă, este severă. Șocul are loc imediat după o arsură. În cazuri foarte grave, victimele sunt pe jumătate uite. Mai des, însă, conștiința este păstrată, pacienții răspund la întrebări și chiar se întreabă despre starea sănătății lor. Ocazional, sunt animați, vorbesc mult, sunt într-o dispoziție bună, consideră că boala lor nu este gravă și conturează intervalul de timp pentru recuperarea lor. Această stare se numește euforie și indică marea severitate a șocului de arsură. Persoanele care sunt arse sever de obicei nu se plâng de durere, dar cu cât rănile arsurilor sunt mai puțin adânci, cu atât se plâng mai des de durere. Această aparentă contradicție se explică prin faptul că, cu cât pielea este afectată mai adânc, cu atât terminațiile nervoase sensibile prin care o persoană simte durere sunt afectate. În cazul arsurilor profunde, are loc un fel de paralizie a nervilor pielii, al cărei scop este acela de a informa o persoană prin durere despre pericolul pentru viața și sănătatea sa. Nenumăratele terminații nervoase sensibile ale pielii constituie astfel un sistem de semnalizare care anunță instantaneu apariția unei amenințări la adresa corpului uman. În plus, sub influența fricii experimentate și a dezvoltării bolii de arsuri, conștiința și senzațiile oamenilor arse sunt inhibate și doar o nouă iritare, deja externă, le poate determina să simtă durere. Astfel, persoanele aflate în șoc de arsuri geme și se plâng de durere atunci când sunt întoarse să-și asculte plămânii, să schimbe cearșafurile sau, în general, acțiuni similare provoacă dureri în zone ale pielii care nu sunt afectate de arsuri, învecinate cu rănile de arsuri.

Sub influența tratamentului, în majoritatea cazurilor, simptomele de șoc de arsură devin mai puțin pronunțate.

Conștiința devine mai clară, tensiunea arterială crește treptat, iar în prima sau a doua zi semnele de șoc arsuri dispar. Odată cu apariția și răspândirea noilor metode avansate de tratament, numărul persoanelor care mor în stare de șoc de arsură a scăzut semnificativ.

La copii, ca și la adulți, șocul de arsuri este doar prima perioadă de boală de arsuri, cu toate acestea, la copiii foarte mici, simptomele de șoc se pot dezvolta chiar și cu arsuri limitate în zonă. Orice traumă ulterioară, de exemplu, schimbarea patului, întoarcerea în el, injectarea de droguri sub piele, poate provoca o deteriorare a stării generale. Copiii cu vârsta sub 5 ani experimentează un șoc deosebit de puternic.

Uneori, șocul de ardere se manifestă în forme mai puțin severe. În special, tulburările și pierderea conștienței sunt observate mai rar, starea generală satisfăcătoare și orientarea completă în mediu sunt mai des menținute. Astfel de pacienți nu se plâng de durere, dar nu din cauza pierderii sensibilității în general, deoarece la schimbarea bandajului simt o durere ascuțită. Tensiunea lor inițial scăzută este restabilită chiar a doua zi după leziune, apare urinarea normală și compoziția normală a sângelui este restabilită treptat.

Perioada de infecție cu arsuri se caracterizează prin febră, mai mult sau mai puțin pronunțată. La început, starea pacienților este de obicei satisfăcătoare. Fara reclamatii, buna orientare in mediu. Nu refuză mâncarea, se preocupă pentru viitorul lor, în special profesional; alarmat de posibile deformări ale arsurilor.

Și numai cercetările speciale în timp util indică tulburări profunde ale hematopoiezei și urinare. Febra arsurilor, uneori care apare la o temperatură de 39-40°, de regulă, continuă într-un grad sau altul până la recuperare. La o treime dintre cei arse febra nu a fost severă, iar la mai mult de jumătate a fost intermitentă. Aceasta înseamnă că există forme ușoare și moderate de infecție cu arsuri, la fel cum există forme ușoare de șoc de arsuri. Mai mult, formele relativ ușoare de infecție cu arsuri sunt de obicei precedate de forme ușoare de șoc de arsuri.

Al doilea semn al perioadei de infecție cu arsuri este bacteriemia, adică prezența și reproducerea diverșilor microbi în sângele circulant. Însuși faptul bacteriemiei indică, fără îndoială, severitatea bolii arsurilor, deoarece nu se observă în arsurile ușoare și superficiale, dar nu trebuie supraestimată, deoarece funcțiile puternice de protecție ale corpului uman acționează prin distrugerea majorității microbilor care au a intrat în sânge. Mai mult, pielea este cea care are mecanisme de imunitate (protecție) constantă împotriva simbiontului (colegul de cameră) - microbii piogeni. Bacteremia în boala arsurilor poate fi, prin urmare, tranzitorie.

În perioada infecției cu arsuri, care durează de obicei nu mai mult de 3 săptămâni, pielea care a murit ca urmare a arsurilor este desprinsă sau excizată chirurgical, iar rănile care apar în locul ei sunt umplute cu așa-numitul țesut de granulație. . În timp, măsurat de obicei în două până la trei săptămâni, țesutul de granulație se transformă în țesut cicatricial, care nu se rezolvă niciodată complet.

În structura sa, țesutul de granulație seamănă cu pielea, deoarece, la fel ca pielea, servește ca o acoperire care protejează o persoană de diferite daune și bacterii. Acest înveliș este însă doar temporar, durând în medie 2-3 săptămâni, după care țesutul de granulație, neacoperit de țesuturi tegumentare, începe să se prăbușească.

Rănile plate și foarte mari de arsuri nu pot fi suturate; nu se micșorează în timpul procesului de strângere a cicatricilor. Vindecarea acestor răni se realizează artificial prin grefarea temporară și permanentă a pielii. Pentru grefarea temporară a pielii se folosește pielea donatorilor, adică a persoanelor care donează voluntar straturile de suprafață ale pielii. Straturile de piele donatoare cresc rapid și își restabilesc structura inițială. Pielea donatorului se numește homo-skin. Din fiecare dintre ele, nu sunt tăiate mai mult de 200-400 de centimetri pătrați de piele; pentru a trata pacienții cu arsuri severe, este nevoie de mult mai multă piele, așa că este necesar să se atragă 10-15 donatori pentru a trata un pacient grav ars. Până la vindecarea definitivă a rănii la locul pielii tăiate, donatorii sunt ținuți în secția de chirurgie a spitalului. În ultimii ani, practica de tratare a arsurilor severe a început să folosească pielea nu numai a persoanelor sănătoase, ci și a celor care au murit ca urmare a unei răni grave sau din cauza unei boli care nu este contagioasă. Experiența a arătat că homo-grefele de piele, care aderă temporar la patul lor, ajută la prevenirea pierderii lichidului tisular, care curge în cantități mari din rănile de arsuri și transportă substanțele nutritive conținute în acesta. Transplantul de piele creează oportunitatea de a salva multe victime arse de la boli grave și la moarte. Dacă, în urma unui astfel de tratament, este posibil să se obțină o stare în care pacienții devin capabili să fie supuși anesteziei și intervențiilor chirurgicale, se efectuează un tratament chirurgical modern.

O perioadă de epuizare prin arsuri apare dacă tratamentul anterior nu a avut succes. Tabloul clinic al acestei perioade este foarte specific. Principalul lucru în ea este rănile de arsuri care nu se vindecă, în care apar noi câmpuri de țesut mort - escare, nu numai pe spate și fese, ci și în cazuri severe pe oasele proeminente ale pelvisului, pe pomeți, coaste ( uneori expunând pleura), în călcâi și chiar în locurile în care de obicei nu se observă deloc escare. De exemplu, un pacient, care se afla într-o perioadă de epuizare prin arsuri, a dezvoltat o perforație a septului nazal ca urmare a unei escare. Fundul escarelor este țesutul subcutanat, dar pot exista și mușchi. Când pacienții încep să se recupereze, escarele se vindecă rapid, lăsând totuși cicatrici caracteristice. Cea mai mare severitate și răspândire a escarelor se realizează prin perioada de șase luni de epuizare prin arsuri. Pot exista cazuri când această perioadă durează un an.

În prezent, tratamentul bolii arsurilor duce de obicei la recuperare. O excepție de la această regulă sunt acei pacienți care, din diverse motive, nu au fost supuși unui tratament chirurgical în timp util sau întârziat al unei boli de arsuri, principalul lucru este restaurarea pielii pierdute folosind mijloacele și metodele chirurgiei plastice moderne ale pielii. Grefa de piele este începutul celui de-al patrulea și ultimul stadiu al bolii arsurilor.

Perioada de recuperare decurge ca o boală, adesea pe termen lung. Cu toate acestea, în principiu, există o dezvoltare inversă constantă a tuturor manifestărilor externe, în timp ce, în același timp, sănătatea victimelor este rapid restaurată; Cei care au suferit arsuri de epuizare nu revin curând la normal.

Complicațiile bolii arsurilor sunt variate. Ele pot fi, de asemenea, combinate. Și nu sunt deloc necesare pentru fiecare victimă a arsurilor grave. Modelul conform căruia severitatea unei boli de arsuri crește direct proporțional cu dimensiunea zonei de arsuri profunde este valabil și pentru complicațiile unei boli de arsuri.

Inflamația plămânilor în timpul bolii arsurilor apare în 40% din cazuri. Predomină ca frecvență și severitate printre bolile altor organe interne care complică boala arsurilor. Acest fapt se explică prin faptul că bronhiile și țesutul plămânului însuși pot fi afectate direct prin inhalarea gazelor fierbinți și a flăcărilor, de exemplu, în interiorul clădirilor care arde. Baza acestei presupuneri este dată, printre altele, de incidența mare a pneumoniei în arsurile feței și gâtului, când arsurile căilor respiratorii sunt deosebit de probabile. În cazul arsurilor superficiale, chiar și cu cele larg răspândite, pneumonia este un eveniment rar.

Uneori, boala arsurilor este complicată de tulburări mintale. Din 1084 de cazuri de arsuri superficiale, am observat 0,7% psihoze, iar din 39 de pacienți cu arsuri extinse, o treime sufereau de tulburări psihice. Este caracteristic că, pe măsură ce zona rănilor de arsuri profunde crește, frecvența psihozei crește, iar printre pacienții la care această zonă depășește 15% din suprafața corpului, aproape toți suferă de tulburări mentale de severitate diferită. La mai mult de jumătate dintre ei, psihoza s-a dezvoltat în a 3-a zi după accidentare, în 90% a durat de la 2 la 4 săptămâni.

De remarcat dificultățile de îngrijire a persoanelor arse în stare de agitație psihică acută. Mai ales au nevoie de monitorizare constantă, pentru că deseori smulg bandajele de pe rănile de arsuri, rezistă la administrarea de medicamente și hrănire, încearcă să se ridice din pat și să părăsească spitalul, uneori sunt agresivi sau încearcă să se sinucidă. O proporție destul de semnificativă dintre astfel de pacienți au suferit de epilepsie chiar înainte de arsura. Printre victimele arsurilor se numără multe persoane cu semne de demență senilă. Exacerbările psihozelor la persoanele care au suferit de acestea în trecut apar în perioada celor mai severe manifestări ale bolii arsurilor în așteptarea pansamentului sau intervenției chirurgicale. La pacienții arse grav, psihoza se poate manifesta într-un optimism nerezonabil atunci când se evaluează severitatea bolii lor, care se observă mai ales la tineri. În prima zi a unei arsuri, rareori se plâng de durere.

Dacă optimismul nefondat este observat numai în primele zile ale unei arsuri și apoi se oprește, atunci acesta, totuși, nu ar trebui să servească drept bază pentru prezicerea unui rezultat fatal.

De asemenea, copiii arși suferă de tulburări psihice. La unele dintre ele, arsurile pot provoca o intensificare a stărilor psihonevrotice care existau chiar înainte de arsuri. Se manifestă sub formă de frică și anxietate, tulburări de somn, agresivitate și de multe ori se confruntă cu bâlbâială și incontinență urinară.

Paradoxal, persoanele care suferă de boli cronice de inimă tolerează relativ bine chiar și arsurile severe. Modificările existente sunt exprimate sub formă de circulație a sângelui afectată în mușchiul inimii. Atacurile de cord ale mușchiului inimii, precum și blocarea sau inflamarea venelor și arterelor în boala arsurilor sunt rare.

Din cauza bolii arsurilor, tractul gastrointestinal este uneori afectat. În acest caz, inflamația membranei mucoase a stomacului și a duodenului variază ca formă și severitate. Relativ rar, ulcerele intestinului gros și subțire și ale esofagului complică cursul bolii arsurilor; uneori, pereții acestor organe pot fi perforați, ceea ce duce la inflamația difuză sau limitată a peritoneului. Astfel de perforații sunt observate în decurs de 7 până la 45 de zile de la debutul bolii arsurilor. Ca o complicație a ulcerelor stomacale și intestinale, pot apărea sângerări gastro-intestinale. Este posibilă, de asemenea, un curs asimptomatic de ulcere perforate ale stomacului și intestinelor, ceea ce îi obligă pe medici să monitorizeze cu atenție pacienții pentru a observa cele mai nesemnificative semne ale unui dezastru iminent și pentru a efectua prompt operația necesară. Ulcerele tractului gastrointestinal complică boala arsurilor relativ rar, conform statisticilor, în nu mai mult de 3-4%.

Inflamația pancreasului - pancreatita - este foarte rar observată în timpul bolii arsurilor.

Boala hepatică, care complică boala arsurilor, se manifestă prin icter, care, însă, în unele cazuri nu se dezvoltă deloc sau se dezvoltă într-o mică măsură. Inflamația acută a ficatului poate fi observată în timpul arsurilor și destul de des sub formă de așa-numită hepatită, adică ca urmare a infuziei de cantități mari de seruri medicinale.

Foarte des, boala arsurilor este complicată de diferite forme de inflamație acută și cronică a rinichilor - nefrită, care uneori capătă o natură prelungită.Semnele sale pot fi detectate chiar și la un an sau doi după recuperarea după arsuri.

Arsurile pot perturba menstruația și pot provoca avort spontan.

Complicațiile se pot manifesta și prin alte modificări - chelie a scalpului, sprâncenelor și feței, eversiune cicatricială a uneia sau ambelor pleoape, pierderea nărilor și a vârfului nasului, parțială sau completă; și-a frecat urechile și modificările cicatricilor - îngustarea canalului urechii, strângerea bărbiei și a sternului cu cicatrici plane extinse, fuziunea completă sau parțială a umărului cu stern, cicatrice "deplasarea buricului, îngustarea anusului, reducerea gama de mișcare a membrelor în articulații din cauza cicatricilor Arsuri Cicatricile întârzie creșterea membrelor la copii și cu cât copilul este mai mic, cu atât mai semnificativ.

Deformările arsuri ale feței sunt de obicei combinate cu deformări ale mâinilor. Doar tălpile picioarelor sunt protejate în cea mai mare măsură de efectele distructive ale focului și, prin urmare, sunt rareori afectate de arsuri profunde.

Trebuie subliniat că tratamentul în timp util al rănilor de arsuri și al deformărilor previne semnificativ majoritatea acestor complicații sau le reduce severitatea.

RCHR (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății al Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan)
Versiune: Protocoale clinice ale Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan - 2016

Arsuri termice 50-59% din suprafața corpului (T31.5), Arsuri termice 60-69% din suprafața corpului (T31.6), Arsuri termice 70-79% din suprafața corpului (T31.7), Arsuri termice 80-89% din suprafața corpului (T31.8), arsura termică a 90% sau mai mult din suprafața corpului (T31.9)

Combustiologie

Informații generale

Scurta descriere


Aprobat
Comisia mixtă pentru calitatea asistenței medicale
Ministerul Sănătății și Dezvoltării Sociale al Republicii Kazahstan
din 28 iunie 2016 Protocolul nr.6


Arsuri - deteriorarea țesuturilor corpului ca urmare a expunerii la temperaturi ridicate, diferite substanțe chimice, curent electric și radiații ionizante.

Arsuri superficiale și de limită (II- IIIAArtă.)- deteriorare, cu conservarea stratului dermic sau papilar, cu posibilitatea refacerii independente a pielii.

Arsuri profunde- leziuni cutanate de toată grosimea. Auto-vindecarea nu este posibilă. Pentru refacerea pielii este necesară intervenția chirurgicală - grefarea pielii, necrectomie.

boala arsurilor - Aceasta este o afecțiune patologică care se dezvoltă ca urmare a arsurilor extinse și profunde, însoțite de disfuncții specifice ale sistemului nervos central, procese metabolice, activitatea sistemului cardiovascular, respirator, genito-urinar, hematopoietic, leziuni ale tractului gastrointestinal, ficatului, dezvoltare. a sindromului de coagulare intravasculară diseminată, tulburări endocrine etc. d.

Datadezvoltareprotocol: 2016

Utilizatori de protocol: medici combustiologi, traumatologi, chirurgi, anestezisti-reanimatori, medici generalisti, medici ambulanti si urgentisti.

Scala nivelului de evidență:
tabelul 1

A O meta-analiză de înaltă calitate, o revizuire sistematică a RCT sau RCT mari cu o probabilitate foarte scăzută (++) de părtinire, ale căror rezultate pot fi generalizate la o populație adecvată.
ÎN Revizuirea sistematică de înaltă calitate (++) a studiilor de cohortă sau caz-control sau studii de cohortă sau caz-control de înaltă calitate (++) cu risc foarte scăzut de părtinire sau RCT cu risc scăzut (+) de părtinire, ale căror rezultate pot fi generalizate la o populație adecvată .
CU Studiu de cohortă sau caz-control sau studiu controlat fără randomizare cu risc scăzut de părtinire (+).
Ale căror rezultate pot fi generalizate la populația relevantă sau RCT cu risc foarte scăzut sau scăzut de părtinire (++ sau +), ale căror rezultate nu pot fi generalizate direct la populația relevantă.
D Serii de cazuri sau studiu necontrolat sau opinia unui expert.

Clasificare


Clasificarea arsurilor în 4 grade(adoptată la XXXVII-a Congres al Chirurgilor din întreaga Uniune în 1960):

· Grad I - roșeață a pielii cu contururi clare, uneori pe bază edematoasă, epiderma nu este afectată. Dispare după câteva ore sau 1-2 zile.

· Gradul II - prezența bulelor cu pereți subțiri cu conținut lichid transparent. Exudația puternică persistă 2 - 4 zile. Epitelizarea independentă are loc după 7-14 zile.

· Gradul III-A - prezența veziculelor cu pereți groși, cu conținut plasmatic asemănător jeleui, parțial deschise. Fundul expus al plăgii este umed, roz, cu zone de culoare albă și roșie - stratul papilar al pielii în sine, adesea acoperit cu o crustă subțire, gri-albicioasă, moale, hemoragii petechiale, sensibilitatea la durere este păstrată, reacție vasculară este adesea absent. Autoepitelizarea apare după 3-5 săptămâni.

· Gradul III-B - afectarea întregii grosimi a pielii cu formarea necrozei de coagulare (uscat) sau de lichefiere (umedă). În necroza uscată, crusta este densă, uscată, roșu închis sau galben-maro, cu o zonă îngustă de hiperemie și edem perifocal ușor. Cu necroză umedă, pielea moartă este umflată și are o consistență aluoasă, veziculele cu pereți groși rămase pot conține exudat hemoragic, fundul plăgii este pestriț, de la alb la roșu închis, cenușiu sau gălbui și există edem perifocal larg răspândit. . Nu există reacție vasculară sau dureroasă.

· Gradul IV - însoțită de necroză nu numai a pielii, ci și a formațiunilor situate sub țesutul subcutanat - mușchi, tendoane, oase. Este caracteristică formarea unei cruste groase, uscate sau umede, albicioase, brun-gălbui sau negre, cu consistență pastosă. Sub ea și în circumferință, umflarea țesuturilor este pronunțată, mușchii au aspectul de „carne fiartă”.

Clasificarea gradului (adâncimea) unei arsuri conform ICD-10

Corelarea clasificării gradelor de ardere conform ICD-10 cu clasificarea XXVII-lea Congres al Chirurgilor din URSS din 1960.
masa 2

Caracteristică Clasificarea celui de-al XXVII-lea Congres al Chirurgilor din URSS Clasificare conform ICD-10 Adâncimea arderii
Hiperemia cutanată gradul I gradul I Arsura superficială
Formarea bulelor gradul II
necroza pielii Gradul III-A gradul II
Necroza completă a pielii gradul III-B gradul III Arsura profundă
Necroza pielii și a țesuturilor subiacente gradul IV

Clasificarea bolii arsurilor (BD)

· Socul de ardere (BS) - durează până la 12-72 de ore în funcție de severitatea leziunii, de fondul premorbid, de durata etapei prespitalicești și de terapie.

· Toxemia acută cu arsuri (ABT) – apare de la 2-3 până la 7-14 zile din momentul accidentării.

· Septicotoxemia – durează din momentul în care crusta supurează până când pielea este complet restaurată.

· Convalescența – începe după refacerea completă a pielii și continuă câțiva ani.
curent OB.

· Există trei grade ale cursului perioadei OB: uşoară, severă şi extrem de severă (ca în şocul de arsuri). În consecință, OOT și septicotoxemia, în funcție de zona arsurii, sunt împărțite în ușoare, severe și extrem de severe.

Diagnostice (ambulatoriu)


DIAGNOSTICUL AMBULATORULUI

Criterii de diagnostic

Reclamații:
· Pentru dureri de arsură în zona expusă agenților termici sau substanțelor chimice.

Anamneză:
· Expunerea la temperaturi ridicate, acizi, alcalii.

Examinare fizică:
· Se efectuează o evaluare a stării generale; respirația externă (frecvența respiratorie, evaluarea libertății de respirație, permeabilitatea căilor respiratorii); Se determină pulsul și se măsoară tensiunea arterială.

Statutul local:
· Aspectul rănilor, prezența detașării epidermei, zonele de dezepitelizare, crusta (se descrie natura crustei - umedă, uscată), cu cât timp a apărut rana, localizarea, zona.

Teste de laborator: nu.
Studii instrumentale: nr.

Algoritm de diagnosticare:
· Istoric – circumstanțe și localizarea arsurilor.
· Inspectie vizuala.
· Determinarea frecvenței respiratorii, frecvenței cardiace (HR), tensiunii arteriale (TA).
Determinarea dificultății de respirație sau răgușeală a vocii

Diagnosticare (ambulanta)


DIAGNOSTICĂ LA ETAPA DE ÎNGRIJIRI DE URGENȚĂ

Măsuri de diagnostic:
· Colectarea reclamațiilor și istoricul medical;
· examen fizic (măsurarea tensiunii arteriale, a temperaturii, a pulsului, a frecvenței respiratorii) cu evaluarea stării somatice generale;
· inspecția zonei afectate cu evaluarea zonei și adâncimii arsurii;
· prezența sau absența semnelor de leziune prin inhalare termică: răgușeală, hiperemie a mucoaselor orofaringelui, formarea de funingine a mucoaselor căilor nazale, cavitatea bucală, suficiență respiratorie.

Diagnosticare (spital)

DIAGNOSTICĂ LA NIVEL DE PACIENȚI STATINAT

Criterii de diagnostic la nivel de spital

Reclamații:
· arsuri și dureri în zona rănilor de arsuri, frisoane, febră;

Anamneză:
· Istoric de expunere la temperaturi ridicate, acizi, alcalii. Este necesar să se afle tipul și durata de acțiune a agentului dăunător, timpul și circumstanțele leziunii, bolile concomitente și antecedentele alergice.

Examinare fizică:
· Se efectuează o evaluare a stării generale; respirație externă (frecvența respiratorie, evaluarea leziunii și a libertății de respirație, permeabilitatea căilor respiratorii), auscultarea plămânilor; se determină frecvența pulsului, auscultația, se măsoară tensiunea arterială. Se examinează cavitatea bucală. Sunt descrise tipul de mucoasă, prezența funinginei în tractul respirator, cavitatea bucală și prezența unei arsuri la nivelul mucoasei.

Cercetare de laborator
Recoltarea sângelui pentru analize de laborator se efectuează în secția de terapie intensivă sau în secția de terapie intensivă a secției de urgență.
Test de sânge general, determinarea glucozei, timpul de coagulare a sângelui capilar, grupa sanguină și factorul Rh, potasiu/sodiu din sânge, proteine ​​totale, creatinina, azot rezidual, uree, coagulogramă (timp de protrombină, fibrinogen, timp de trombină, activitate fibrinolitică plasmatică, aPTT, INR), echilibru acido-bazic, hematocrit, microreacție, analiză generală a urinei, fecale pentru ouă de viermi.

Studii instrumentale(UD A):
· ECG - pentru evaluarea stării sistemului cardiovascular și examinarea înainte de operație (UD A);
· radiografie toracică - pentru diagnosticul pneumoniei toxice și leziunilor termice prin inhalare (UD A);
· Bronhoscopie - pentru leziuni termice inhalatorii (UD A);
· Ecografia cavității abdominale și rinichilor, cavitatea pleurală - pentru a evalua afectarea toxică a organelor interne și a identifica bolile de bază (UD A);
· FGDS - pentru diagnosticul stresului de arsura Ulcere curling, precum si pentru plasarea unei sonde transpilorice pentru pareza gastrointestinala (UD A);

Alte metode de cercetare
· Conform indicaţiilor în prezenţa bolilor şi leziunilor concomitente. Sânge pentru HIV, hepatită B, C (pentru beneficiarii de medicamente și componente sanguine). Cultura bacteriană dintr-o rană pentru microfloră și sensibilitate la antibiotice, cultura bacteriană de sânge pentru sterilitate.

Algoritm de diagnosticare:, UD A (schemă)

· Anamneza – circumstantele si localizarea arsurilor – acordarea primului ajutor, disponibilitatea vaccinarii antitetanos.
· Istoricul de viață și prezența bolilor somatice.
· Inspectie vizuala.
· Determinarea dificultății de respirație sau răgușeală, frecvența respiratorie, auscultarea plămânilor.
· Determinarea pulsului, tensiunii arteriale, ritmului cardiac, auscultatiei.
· Examinarea cavității bucale, a limbii, evaluarea stării mucoasei, palparea abdomenului.
· Determinarea adâncimii și zonei arsurilor.
· Interpretarea testelor de laborator
· Interpretarea rezultatelor examenelor instrumentale

Lista principalelor măsuri de diagnosticare:

1. Test general de sânge, determinarea glucozei, timpul de coagulare a sângelui capilar, grupa sanguină și factorul Rh, potasiu/sodiu din sânge, proteine ​​totale, creatinina, uree, coagulogramă (timp de protrombină, fibrinogen, timp de trombină, APTT, INR), acid- echilibru de bază, hematocrit, test general de urină, fecale pentru ouă de viermi, ECG

2. Determinarea adâncimii și zonei arsurii.

3. Diagnosticul afectarii tractului respirator

4. Diagnosticul șocului de arsuri

Lista măsurilor suplimentare de diagnosticare, (UD A) :
· Cultura bacteriana din plagi – dupa indicatii sau la schimbarea terapiei antibacteriene (UD A);
· Radiografie toracică conform indicaţiilor - pentru diagnosticul pneumoniei toxice şi leziunilor termice prin inhalare (UD A);
· FBS - pentru leziuni prin inhalare termică (UD A);
· FGDS - pentru diagnosticul stresului de arsura Ulcerele curling, precum si pentru plasarea unei sonde transpilorice pentru pareza gastrointestinala (UD A).

Determinarea zonei de ardere
Cele mai acceptabile și destul de precise sunt metodele simple de determinare a dimensiunii suprafeței arse folosind metoda propusă de A. Wallace (1951) - așa-numita regulă a nouă, precum și regula palmei, zona de ​care este egal cu 1-1,1% din suprafața corpului.

„Regula celor nouă” (metoda propusă de A.Wallace, 1951)
Pe baza faptului că aria fiecărei regiuni anatomice ca procent este un multiplu de 9:
- cap și gât - 9%
- suprafețele din față și din spate ale corpului - 18% fiecare
- fiecare membru superior - 9%
- fiecare membru inferior - 18%
- perineu și organe genitale - 1%.

„Regula palmierului” (J. Yrazer, 1997)
Ca rezultat al studiilor antropometrice, J. Yrazer și colab. au concluzionat că aria palmei unui adult este de 0,78% din suprafața totală a corpului.
Numărul de palme plasate pe suprafața arsurii determină procentul din zona afectată, ceea ce este deosebit de convenabil pentru arsuri limitate la mai multe zone ale corpului. Aceste metode sunt ușor de reținut și pot fi utilizate în orice mediu.


Pentru a măsura suprafața arsurilor la copii, a fost propus un tabel special, care ia în considerare rapoartele părților corpului, care variază în funcție de vârsta copilului (Tabelul 4).

Suprafața ca procent din suprafața corporală totală a suprafeței regiunilor anatomice în funcție de vârstă
Tabelul 4

Regiunea anatomică Nou-născuți 1 an 5 ani 10 ani 15 ani Pacienți adulți
Cap 19 17 13 11 9 7
Gât 2 2 2 2 2 2
Suprafața anterioară a corpului 13 13 13 13 13 13
Suprafața posterioară a corpului 13 13 13 13 13 13
Fesă 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Bifurcare 1 1 1 1 1 1
Şold 5,5 6,5 8 8,5 9 9,5
Fluierul piciorului 5 5 5,5 6 6,5 7
Picior 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
Umăr 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Antebraț 3 3 3 3 3 3
Perie 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5

Diagnosticarea OS
Toți pacienții cu o suprafață totală de arsuri de peste 50%, arsuri profunde de peste 20% sunt internați în clinică cu OS sever sau extrem de sever (Tabelul 5)

Severitatea șocului de arsuri la adulți
Tabelul 5

SAU se referă la tipul hipovolemic de tulburări hemodinamice. Socul de ardere se caracterizează prin:
1. Hemoconcentrație persistentă cauzată de pierderea părții lichide a volumului sanguin circulant („sângerare albă”).
2. Pierderea de plasmă are loc continuu pe toată perioada de șoc de ardere (de la 12 la 72 de ore).
3. Impulsuri nociceptive pronunțate.
4. În cele mai multe cazuri, se manifestă un tip hiperdinamic de hemodinamică.
5. În primele 24 de ore, permeabilitatea peretelui vascular crește semnificativ, prin care pot trece molecule mari (albumină), ceea ce duce la edem interstițial al zonei de paranecroză, țesuturi „sănătoase” și agravează hipovolemia.
6. Distrugerea celulelor (inclusiv până la 50% din totalul globulelor roșii) este însoțită de hiperkaliemie.

La uşor grad SAU (zona de ardere mai mică de 20%), pacienții experimentează dureri severe și arsuri la locurile de arsuri. Poate exista emoție în primele minute și ore. Tahicardie până la 90. Tensiunea arterială este normală sau ușor crescută. Nu există dificultăți de respirație. Diureza nu este redusă. Dacă tratamentul este întârziat cu 6-8 ore sau nu este efectuat, se poate observa oligurie și hemoconcentrație moderată.

La severă SAU (20-50% b.t.) letargia și adinamia cresc rapid cu conștiința păstrată. Tahicardia este mai pronunțată (până la 110), tensiunea arterială este stabilă doar cu terapia prin perfuzie și administrarea de cardiotonice. Pacienții simt sete și prezintă simptome dispeptice (greață, vărsături, sughiț, balonare). Se observă adesea pareza tractului gastrointestinal și dilatarea acută a stomacului. Urinarea scade. Diureza este asigurată numai prin utilizarea medicamentelor. Hemoconcentrarea este pronunțată - hematocritul ajunge la 65. Din primele ore după leziune se determină acidoză metabolică moderată cu compensare respiratorie. Pacienții sunt reci și temperatura corpului lor este sub normal. Șocul poate dura 36-48 de ore sau mai mult.

La 3-a (extrem de severă) grad de OS (arde mai mult de 50% din corp) afecțiunea este extrem de gravă. La 1-3 ore de la accidentare, conștiența devine confuză, apar letargie și stupoare. Pulsul este filiforme, tensiunea arterială scade la 80 mm Hg. Artă. și mai scăzute (pe fondul terapiei cu perfuzie, administrarea de medicamente cardiotonice, hormonale și alte medicamente). Dificultăți de respirație, respirație superficială. Se observă adesea vărsături, care pot fi repetate, și culoarea „zațului de cafea”. Pareze gastrointestinale severe. Urina din primele portiuni prezinta semne de micro- si macrohematurie, apoi maro inchis cu sediment. Anuria se instalează repede. Hemoconcentrarea este detectată după 2-3 ore, hematocritul crește la 70 sau mai mult. Crește hiperkaliemia și acidoza mixtă decompensată. Temperatura corpului scade sub 36°. Șocul poate dura până la 3 zile. și mai mult, mai ales cu o arsură a căilor respiratorii (DR).

Diagnosticul leziunii prin inhalare termică (TIT).

Criterii de diagnostic pentru TIT în funcție de frecvența de apariție:
· Date de bronhoscopie din fibră de sticlă (FBS) - în 100% din cazuri;
· Istoric (cameră închisă, haine arse, pierderea cunoştinţei în timpul unui incendiu) – în 95% din cazuri;
· Arsuri ale feței, gâtului, gurii - 97%;
· Arsuri de păr în căile nazale - în 73,3%;
· Tuse cu funingine în spută – în 22,6%;
· Disfonie (răgușeală a vocii) - în 16,8%;
· Stridor (respirație zgomotoasă), bronhospasm, tahipnee – în 6,9% din cazuri.

Prevedere și indicații pentru diagnosticul FBS la internarea în spital(categoria de probe A), Nivelul de dovezi A
Tabelul 6

Indicatii Securitate
Date anamnestice ale TIT Sub anestezie locală, cu excepția cazurilor de intoleranță la anestezice locale,
intoxicație alcoolică severă, agitație psihomotorie, stare astmatică și sindrom de aspirație
Disfonie
Funingine în orofaringe sau spută
Constiinta< 9 баллов по шкале Глазго Cu intubație traheală
Stridor, dificultăți de respirație
Arsuri profunde pe față și pe gât
PaO2/FiO2< 250

Severitatea TIT conform datelor FBS(Institutul de Chirurgie numit după A.V. Vishnevsky, 2010):
1. Hiperemia și umflarea ușoară a mucoasei, accentul sau modelul vascular neclar, inele traheale pronunțate, secreție mucoasă (în cantități mici).
2. Hiperemia severă și umflarea mucoasei, eroziune, ulcere unice, depozite de fibrină, funingine, secreție mucoasă, mucopurulentă sau purulentă (inelele traheale și bronhiile principale nu sunt vizibile din cauza umflăturii mucoasei).
3. Hiperemia severă și umflarea mucoasei, friabilitate și sângerare, eroziuni multiple și ulcere cu o cantitate semnificativă de fibrină, funingine, secreție mucoasă, mucopurulentă sau purulentă, zone de paloare și îngălbenire ale mucoasei.
4. Deteriorarea totală a arborelui traheobronșic, mucoasa galben pal, absența unui model vascular, depuneri dense de funingine fuzionate la țesuturile subiacente, este posibilă descuamarea precoce (1-2 zile).

Măsuri de diagnostic în UTI (PICU), (UD A)
Tabelul 7

Eveniment Categoria pacientului
Prima zi după accidentare A 2-a zi după accidentare A 3-a zi după accidentare a 4-a și zilele următoare
Colectarea reclamațiilor Toți pacienții Toți pacienții Toți pacienții Toți pacienții
Preluarea istoriei Toți pacienții - - -
Evaluarea zonei și întinderii arsurii Toți pacienții Toți pacienții - -
Evaluarea conștiinței folosind scala Glasgow Toți pacienții Toți pacienții Toți pacienții Toți pacienții
Evaluarea umidității pielii și a turgenței Toți pacienții Toți pacienții Toți pacienții Toți pacienții
Termometrie corporală Toți pacienții Toți pacienții Toți pacienții Toți pacienții
RR, HR, BP Toți pacienții Toți pacienții Toți pacienții Toți pacienții
CVP Toți pacienții Toți pacienții Toți pacienții Toți pacienții
SpO2 Toți pacienții Toți pacienții Toți pacienții Toți pacienții
Diureza Toți pacienții Toți pacienții Toți pacienții Toți pacienții
ECG
Toți pacienții Conform indicaţiilor Conform indicaţiilor Conform indicaţiilor
Raze X
grafică OGK 		Toți pacienții Pacienții cu TIT, SOPL Pacienții cu TIT, SDRA Pacienții cu SDRA
Diagnostic FBS Conform tabelului 3 - - -
FGDS diagnostic - - Pacienți cu tract gastrointestinal Pacienți cu tract gastrointestinal
Analize generale de sânge Toți pacienții - Toți pacienții Toți pacienții
Hb, Ht de sânge la fiecare 8 ore Toți pacienții Toți pacienții Pacienți cu tract gastrointestinal Pacienți cu tract gastrointestinal
Analiza generală a urinei Toți pacienții - Toți pacienții Toți pacienții
Greutatea specifică a urinei la fiecare 8 ore Toți pacienții Toți pacienții - -
Sânge ALT, AST Toți pacienții - Pacienții cu sepsis Pacienții cu sepsis
Bilirubina totală din sânge Toți pacienții - Pacienții cu sepsis Pacienții cu sepsis
Albumină din sânge Toți pacienții Toți pacienții Toți pacienții Toți pacienții
Glucoza din sange Toți pacienții - Pacienții cu sepsis Pacienții cu sepsis
Ureea din sânge Toți pacienții - Pacienții cu sepsis Pacienții cu sepsis
Creatinină din sânge Toți pacienții - Pacienții cu sepsis Pacienții cu sepsis
Electroliții din sânge - - Pacienții cu sepsis Pacienții cu sepsis
APTT, INR, fibrinogen sanguin - Toți pacienții Pacienții cu sepsis Pacienții cu sepsis
Compoziția gazelor din sânge Pacienții cu TIT Pacienții cu TIT Pacienții cu TIT sever Pacienții cu TIT sever
Mioglobina urinară Când țesutul muscular este deteriorat - -
Carboxihemoglobina din sânge Pacienți cu incendiu și pierderea conștienței ≤ 13 puncte pe scala Glasgow - - -
Alcool în sânge și urină Pacienți cu pierderea conștienței ≤ 13 puncte pe scala Glasgow; cu semne de intoxicație cu alcool - - -
Tactici de tratament

Următoarele sunt supuse tratamentului în UTI:

· pacienţi cu OS;
· pacienți cu o zonă cu arsuri de peste 20% din suprafața corpului cu toxemie acută severă cu arsuri;
· victimele STIT până la ameliorarea completă a semnelor de insuficiență respiratorie;
· pacienti cu traumatism electric pana la excluderea afectiunii cardiace;
· pacienți cu simptome de sepsis, sângerare gastrointestinală, psihoză, epuizare prin arsuri, tulburări de conștiență;
· pacienţi cu semne de insuficienţă multiplă de organe.

Pacienți în stare satisfăcătoare cu arsuri superficiale, la care OS ușoară este completată în primele 8-12 ore, nu există febră mare și leucocitoză, motilitatea gastrointestinală nu este afectată și diureza nu este mai mică de 1/ml/kg/oră, și nu necesită terapie intensivă suplimentară.

Măsuri terapeutice în UTI
Tabelul 8

Terapie intensivă Categoria pacientului
Prima zi după accidentare A 2-a zi după accidentare A 3-a zi după accidentare a 4-a și zilele următoare
Promedol 2% - 1 ml la 4 ore IV (la copii 0,1-0,2 mg/kg/oră IV) - opțiunea I Toți pacienții (una sau mai multe opțiuni) Toți pacienții (o opțiune) Pacienți cu sindrom de durere (o opțiune) Pacienți cu sindrom de durere severă (una dintre opțiuni)
Tramadol 5% - 2 ml la 6 ore IV (la copii după 1 an, 2 mg/kg la 6 ore IV) - opțiunea II
Ketorolac 1 ml la fiecare 8 ore (cu excepția copiilor sub 15 ani) IM timp de până la 5 zile - opțiunea III
Metamizol sodic 50% - 2 ml la fiecare 12 ore IV, IM (pentru copii analgin 50% 0,2 ml/10 kg la fiecare 8 ore IV, IM) - opțiune IV Toți pacienții Toți pacienții
Necrotomii cu bandă de decompresie Pacienți cu arsuri circulare profunde ale gâtului, toracelui, abdomenului și membrelor -
Prednisolon 3 mg/kg/zi IV Pacienți cu OS ușoară - - -
Prednisolon 5 mg/kg/zi IV Pacienți cu OS sever Pacienți cu OS sever - -
Prednisolon 7 mg/kg/zi IV Pacienți cu OS extrem de sever Pacienți cu OS extrem de sever - -
Prednisolon 10 mg/kg/zi IV Pacienții cu TIT Pacienții cu TIT - -
Acid ascorbic 5% - 20 ml la fiecare 6 ore intravenos Toți pacienții Cu excepția pacienților cu OS ușoară - -
Furosemid 0,5-1 mg/kg IV la fiecare 8-12 ore cu menținerea vitezei de perfuzie IV Pacienții cu diureză< 1 мл/кг/час Pacienții cu diureză< 1 мл/кг/час Pacienții cu diureză< 1 мл/кг/час Pacienții cu diureză< 1 мл/кг/час
Heparină 1000 unități/oră IV (la copii - 100-150 unități/kg/zi SC) fără inhalații de heparină Cu excepția pacienților cu OS ușoară Cu excepția pacienților cu OS ușoară - -
Enoxaparin 0,3 ml (sau Nadroparin 0,4 ml, Cibor 0,2 ml), cu excepția copiilor sub 18 ani, 1 dată pe zi s.c. - - Pacienții cu sepsis Pacienții cu sepsis
Insulina (Rapid) la fiecare 6 ore s.c. Pacienți cu zahăr din sânge ≥ 10 mmol/l Pacienți cu zahăr din sânge ≥ 10 mmol/l Pacienți cu zahăr din sânge ≥ 10 mmol/l
Omeprazol 40 mg (la copii 0,5 mg/kg) 1 dată pe timp de noapte intravenos Cu excepția pacienților cu OS ușoară Cu excepția pacienților cu OS ușoară Toți pacienții Toți pacienții
Omeprazol 40 mg (la copii 0,5 mg/kg) la fiecare 12 ore intravenos - - Pacienți cu tract gastrointestinal Pacienți cu tract gastrointestinal
(la adulți, categoria de dovezi A)
Sterofundin Iso (Ringer, Disol, clorură de sodiu 0,9%) Conform tabelului 9 Conform tabelului 9 - -
Sterofundin G-5 (Ringer, Disol, clorură de sodiu 0,9%) - Conform tabelului 9 - -
HES Conform tabelului 9 Conform tabelului 9 - -
Albumina 20% - Conform tabelului 9 Conform tabelului 9 Pacienți cu albumină ≤ 30 g/L (proteine ​​totale ≤ 60 g/L)
Normofundin G-5 (maximum până la 40 ml/kg/zi) - - Conform tabelului 9 Toți pacienții
Reamberin 400-800 ml (la copii 10 ml/kg) pe zi timp de până la 11 zile - - - Toți pacienții
cefalosporine de generația a III-a IV, IM - Toți pacienții Toți pacienții Toți pacienții
Ciprofloxacină 100 ml la fiecare 12 ore (cu excepția copiilor) - - Pacienții cu sepsis Pacienții cu sepsis
Amikacină 7,5 mg/kg la fiecare 12 ore (inclusiv copii) IV, IM - -
PSS 3000 de unități. - - - Conform Anexei 12 la Ordinul Ministerului Sănătății al Federației Ruse nr. 174 din 17 mai 1999.
PSCH - - -
SA - - -
DTP - - -
Ventilatie invaziva Pacienți cu pierdere a conștienței< 9 баллов по шкале Глазго (категория доказательности А); глубоким ожогом >40% (categoria de probe A); arsura profundă pe față și umflarea progresivă a țesuturilor moi (categoria de dovezi B); TIT severă cu afectare laringiană și risc de obstrucție (categoria de dovezi A); TIT grele cu produse de ardere (categoria de evidență B); SDRA
Adrenalină 0,1% la fiecare 2 ore de inhalare timp de până la 7 zile Pacienții cu TIT Pacienții cu TIT Pacienții cu TIT sever Pacienții cu TIT sever
ACC 3-5 ml la fiecare 4 ore prin inhalare până la 7 zile Pacienții cu TIT Pacienții cu TIT Pacienții cu TIT sever Pacienții cu TIT sever
(categoria de probe B)
Heparina 5000 unitati. pentru 3 ml ser fiziologic soluție la fiecare 4 ore (2 ore după ACC) inhalare timp de până la 7 zile Pacienții cu TIT Pacienții cu TIT Pacienții cu TIT sever Pacienții cu TIT sever
(categoria de probe B)
Sanitare FBS la fiecare 12 ore Pacienții cu TIT din produse de ardere Pacienți cu TIT sever din produse de ardere -
Surfactant BL 6 mg/kg la fiecare 12 ore pe cale endobronșică sau inhalat timp de până la 3 zile Pacienții cu TIT sever Pacienții cu TIT sever Pacienții cu SDRA Pacienții cu SDRA
Regidron în sondă Conform tabelului 9 - - -
Amestecul proteic enteral în tub într-un volum de până la 45 kcal/kg/zi (categoria de dovezi A) printr-o pompă de perfuzie 800 gr Conform tabelului 9 Conform tabelului 9 Pacienții care nu pot sau nu doresc să mănânce
Pungă cu 3 componente pentru nutriție parenterală într-un volum de până la 35 kcal/kg/zi printr-o pompă de perfuzie - - Pacienți care nu pot tolera enteral
amestec 		Pacienții care nu pot sau nu doresc să mănânce și nu tolerează formula enterală
Imunovenin 25-50 ml (la copii 3-4 ml/kg, dar nu mai mult de 25 ml) 1 dată în 2 zile până la 3-10 zile - - Pacienți cu sepsis sever Pacienți cu sepsis sever
Glutamina enteral 0,6 g/kg/zi sau IV 0,4 g/kg/zi - Toți pacienții (categoria de dovezi A)
Masa de celule roșii din sânge În caz de anemie cronică și hemoglobină sub 70 g/l, indicațiile pentru transfuzia de componente sanguine care conțin eritrocite sunt semne clinic pronunțate ale sindromului anemic (slăbiciune generală, cefalee, tahicardie în repaus, dificultăți de respirație în repaus, amețeli, episoade de sincopă). ), care nu poate fi eliminată pentru o perioadă scurtă de timp ca urmare a terapiei patogenetice. Nivelul hemoglobinei nu este principalul criteriu care determină prezența indicațiilor. Indicațiile pentru transfuzia de componente sanguine care conțin eritrocite la pacienți pot fi determinate nu numai de nivelul hemoglobinei din sânge, ci și ținând cont de livrarea și consumul de oxigen. Transfuzia de componente care conțin globule roșii poate fi indicată atunci când hemoglobina scade sub 110 g/l, PaO2 este normală și tensiunea oxigenului din sângele venos mixt (PvO2) scade sub 35 mmHg, adică o creștere a extracției de oxigen peste 60%. Formularea indicației este „livrare redusă de oxigen în timpul anemiei, Hb ____g/l, PaO2 ____mmHg, PvO2_____mmHg. Artă." Dacă, la orice nivel de hemoglobină, indicatorii de oxigenare a sângelui venos rămân în limite normale, atunci transfuzia nu este indicată (Ordinul ministrului sănătății al Republicii Kazahstan din 26 iulie 2012 nr. 501)
SZP Indicațiile pentru transfuzia de FFP sunt:
1) sindrom hemoragic cu deficiență confirmată de laborator a factorilor de hemostază de coagulare. Semnele de laborator ale deficienței factorilor de hemostază de coagulare pot fi determinate de oricare dintre următorii indicatori:
indicele de protrombină (PTI) mai mic de 80%;
timp de protrombină (PT) mai mult de 15 secunde;
raportul internațional normalizat (INR) mai mare de 1,5;
fibrinogen mai mic de 1,5 g/l;
timp de trombină parțial activ (aPTT) mai mult de 45 de secunde (fără terapie anterioară cu heparină). .(Ordinul ministrului sănătății al Republicii Kazahstan din 26 iulie 2012 nr. 501)

Tabel rezumat al rehidratării în perioada OS
Tabelul 9

Zile de la accidentare prima zi a 2-a zi a 3-a zi
ora 8 16 ore 24 de ore 24 de ore
Volumul, ml

Compus

 		2 ml x kg x
% a arde* 		2 ml x kg x
% a arde* 		2 ml x kg x
% a arde* 		35-45 ml/kg
(IV + peros + prin tub)
Sterofundin izotonic.
Sterofundin G-5 (în a 2-a zi) 		100% volum Volumul rămas rămas
volum 		-
HES - 10 - 20 - 30
ml/kg 		10 - 15
ml/kg 		-
Albumină 20% (ml) - - 0,25 ml x kg x
% a arde 		cu albumină din sânge ≤ 30 g/l
Normofundin G-5 - - - nu mai mult de 40 ml/kg
Nutriția parenterală - - - conform indicatiilor
Prin sonda Regidron 50-100 ml/oră 100-200 ml/oră - -
Nutriție proteică enterală (EP) 800 g - 50 ml/oră x 20 ore 75 ml/oră x
20 de ore
Cura de slabire OS ușor băutură ATS ATS ATS
OS sever Regidron Regidron EP sau VBD EP sau VBD
OS extrem de sever Regidron Regidron EP EP

* - dacă aria de ardere este mai mare de 50%, calculul se efectuează la 50%
** - se poate număra lichidele administrate enteral
*** - Este acceptabil să se ia nivelul albuminei din sânge ca jumătate din conținutul total de proteine ​​din sânge. Volumul soluției de albumină se calculează folosind formula:
Albumină 10% (ml) = (35 - albumină din sânge, g/l) x BCC, l x 10
unde bcc, l = FMT, kg: 13

Indicații de transfer în secția de arsuri de la UTI.
Transferul victimelor în departamentul de arsuri este permis:
1. după perioada OS, de regulă, în a 3-4-a zi din momentul accidentării, în absența încălcărilor persistente ale funcției de susținere a vieții.
2. în perioada OOT, septicotoxemie în absența sau compensarea tulburărilor respiratorii, activitatea cardiacă, sistemul nervos central, organele parenchimatoase, restabilirea funcției gastrointestinale.

Tratament non-medicament, UD A ;
· Tabelul 11, modul 1, 2. Instalarea sondei nazogastrice, cateterizarea vezicii urinare, cateterizarea venei centrale.
Tabelul 10

Echipamente/hardware Indicatii Număr de zile
Nutriție proteică enterală (suport nutrițional) Arsuri extinse, incapacitatea de a reface în mod independent pierderile 5 - 30 de zile
Starea pe un pat de ardere fluidizant (tip Redactron sau „SAT”)
Arsuri extinse pe spatele corpului 7 - 80
Amplasarea pacientului in camere cu debit de aer incalzit laminar pana la 30-33*C, unitate de ionizare a aerului, saltele antidecubit, acoperirea pacientului cu o patura termoizolante.
Arsuri extinse la nivelul trunchiului 7 - 40 de zile
Bisturiu multifunctional cu argon. În timpul intervențiilor chirurgicale
ILBI Arsuri extinse, intoxicație
OZN Arsuri extinse, intoxicație Perioada de toxemie și septicotoxemie
Terapia cu ozon Arsuri extinse, intoxicație Perioada de toxemie și septicotoxemie

Terapia prin perfuzie. IT pentru arsuri se efectuează dacă există indicații clinice - pierdere pronunțată de lichid prin suprafața plăgii, hematocrit ridicat, pentru a normaliza microcirculația. Durata depinde de severitatea afecțiunii și poate fi de câteva luni. Ei folosesc soluție salină, soluții saline, soluție de glucoză, soluție de aminoacizi, coloizi sintetici, componente și produse din sânge, emulsii de grăsimi, preparate multicomponente pentru nutriție enterală.

Terapie antibacteriană. Pentru arsurile extinse, terapia antibacteriană este prescrisă din momentul internării. Penicilinele semisintetice, cefalosporinele generațiilor I - IV, aminoglicozidele, fluorochinolonele, carbopenemele se folosesc conform indicațiilor.
Dezagregante: p despre indicatii: acid macetilsalicilic, pentoxifilina, heparine cu greutate moleculara mica etc in doze specifice varstei.

Tratamentul local al rănilor., (UD A).
Scopul tratamentului local este de a curăța rana arsă de crusta necrotică, de a pregăti rana pentru autodermoplastie și de a crea condiții optime pentru epitelizarea arsurilor superficiale și limită.

Un medicament pentru tratamentul local al arsurilor superficiale ar trebui să contribuie la crearea condițiilor favorabile pentru implementarea capacităților reparatorii ale epiteliului: ar trebui să aibă proprietăți bacteriostatice sau bactericide, să nu aibă efecte iritante sau dureroase, proprietăți alergice și alte proprietăți, să nu se lipească de suprafața rănii și menține un mediu umed. Medicamentul trebuie să păstreze toate aceste calități pentru o lungă perioadă de timp.

Pentru tratamentul local, utilizați pansamente cu soluții antiseptice, unguente și geluri pe bază solubilă în apă și grasă (octenidină
diclorhidrat, sulfadiazina de argint, povidonă-iodă, unguente multicomponente (levomekol, oflomelid), diverse acoperiri cu antibiotice și antiseptice, acoperiri cu hidrogel, pansamente din spumă poliuretanică, pansamente de origine naturală, biologică.

Pansamentele se efectuează după 1 - 3 zile. În timpul pansamentelor, trebuie să îndepărtați cu grijă numai straturile superioare ale pansamentului după înmuiere cu apă sterilă și soluții antiseptice. Straturile de tifon adiacente plăgii sunt îndepărtate numai în zonele în care există scurgeri purulente. Nu este indicat sa schimbi complet pansamentul daca nu se desprinde usor. Îndepărtarea forțată a straturilor inferioare de tifon încalcă integritatea epiteliului nou apărut și interferează cu procesul normal de epitelizare. In cazurile de evolutie favorabila, bandajul aplicat dupa pansamentul initial al plagii poate ramane pe rana pana la epitelizarea completa si nu necesita schimbare.

Este eficientă tratarea suprafeței plăgii cu un duș de apă sterilă curentă folosind soluții de spălare antiseptice, curățarea suprafețelor plăgii cu sisteme hidrochirurgicale, piezoterapie și igienizarea cu ultrasunete a rănilor cu dispozitive ultrasonice. După spălare, rana este acoperită cu bandaje cu unguente, spumă poliuretanică și bandaje neadezive cu antiseptice.
Dacă posibilitatea de necrectomie chirurgicală precoce este limitată, este posibilă efectuarea necrectomiei chimice folosind unguent salicilic 20% sau 40%, acid benzoic.

Lista medicamentelor esențiale, (UD A) (Tabelul 11)
Tabelul 11

Medicamente, forme de eliberare Dozare Durata de utilizare % probabilitate Nivelul dovezilor
Medicamente anestezice locale:
Anestezice locale (procaina, lidocaina) Conform formularului de eliberare Conform indicaţiilor 100% A
Anestezice A
Antibiotice
Cefuroxima 1,5 g IV, IM, conform instrucțiunilor Conform indicațiilor, conform instrucțiunilor A
Cefazolin
1 - 2 g, conform instrucțiunilor
Conform indicațiilor, conform instrucțiunilor 80% A
Ceftriaxonă 1-2 g conform instrucțiunilor Conform indicațiilor, conform instrucțiunilor 80% A
Ceftazidimă 1-2 g IM, IV, conform instrucțiunilor Conform indicațiilor, conform instrucțiunilor 80% A
Cefepime 1-2 g, IM/IV conform instrucțiunilor Conform indicațiilor, conform instrucțiunilor A
Amoxicilină/clavulanat
600 mg, IV conform instrucțiunilor Conform indicațiilor, conform instrucțiunilor 80% A
Ampicilină/sulbactam 500-1000 mg, intramuscular, intravenos, de 4 ori pe zi Conform indicațiilor, conform instrucțiunilor 80% A
Vancomicina pulbere/liofilizat pentru prepararea soluției perfuzabile 1000 mg, conform instrucțiunilor Conform indicațiilor, conform instrucțiunilor 50% A
Gentamicină 160 mg IV, IM, conform instrucțiunilor Conform indicațiilor, conform instrucțiunilor 80% A
Ciprofloxacină, soluție pentru perfuzie intravenoasă 200 mg de 2 ori IV, conform instrucțiunilor Conform indicațiilor, conform instrucțiunilor 50% A
Levofloxacină soluție perfuzabilă 500 mg/100 ml, conform instrucțiunilor Conform indicațiilor, conform instrucțiunilor 50% A
Carbopeneme conform instructiunilor Conform indicațiilor, conform instrucțiunilor A
Analgezice
tramadol
soluție injectabilă 100 mg/2 ml, 2 ml în fiole
50 mg în capsule, tablete 		50-100 mg. IV, prin gură.
doza zilnică maximă 400 mg. 		Conform indicațiilor, conform instrucțiunilor A
Metamizol de sodiu 50% 50% - 2,0 intramuscular de până la 3 ori Conform indicațiilor, conform instrucțiunilor 80%
 		A
Ketoprofen conform instructiunilor Conform indicațiilor, conform instrucțiunilor A
Alte AINS conform instructiunilor Conform indicațiilor, conform instrucțiunilor A
Analgezice narcotice (promedol, fentanil, morfină) Conform indicațiilor, conform instrucțiunilor 90% A
Agenți antiplachetari și anticoagulante
heparină 2,5 - 5 t. unități - de 4 - 6 ori pe zi Conform indicațiilor, conform instrucțiunilor 30% A
Nadroparină de calciu, soluție injectabilă 0,3, 0,4, 0,6 unități s.c. Conform indicațiilor, conform instrucțiunilor 30% A
Enoxaparină, soluție injectabilă într-o seringă 0,4, 0,6 6 unități s.c. Conform indicațiilor, conform instrucțiunilor 30% A
Pentoxifilină 5% - 5,0 intravenos, pe cale orală Conform indicațiilor, conform instrucțiunilor 30% A
Acid acetilsalicilic 0,5 prin gură Conform indicațiilor, conform instrucțiunilor 30% A
Medicamente pentru tratament local
Povidonă iod Sticla de 1 litru Conform indicațiilor, conform instrucțiunilor 100% A
Clorhexedină Flacon 500 ml Conform indicațiilor, conform instrucțiunilor 100% A
Apă oxigenată Flacon 500 ml Conform indicațiilor, conform instrucțiunilor 100% A
diclorhidrat de octenidină 1% Flacon 350 ml,
20 gr 		Conform indicațiilor, conform instrucțiunilor 100% A
Permanganat de potasiu Pentru a prepara o soluție apoasă Conform indicațiilor, conform instrucțiunilor 80% A
Unguente solubile în apă și pe bază de grăsimi (unguente multicomponente cu conținut de argint, antibiotice și antiseptice) Tuburi, sticle, recipiente Conform indicațiilor, conform instrucțiunilor 100% A
Pansamente
Tifon, bandaje de tifon metri Conform indicațiilor, conform instrucțiunilor 100% A
Bandaje medicale PC. Conform indicațiilor, conform instrucțiunilor 100% A
Bandaje elastice PC. Conform indicațiilor, conform instrucțiunilor 100% A
Acoperiri pentru răni (hidrogel, peliculă, hidrocoloid etc.) Farfurii Conform indicațiilor, conform instrucțiunilor 80% A
Pansamente xenogene (piele de porc, piele de vițel, preparate pe bază de pericard, peritoneu, intestine) farfurii Conform indicațiilor, conform instrucțiunilor 80% A
Piele de om cadavru farfurii Conform indicațiilor, conform instrucțiunilor 50% A
Suspensii de celule cutanate cultivate prin metode biotehnologice sticle Conform indicațiilor, conform instrucțiunilor 50% A
Medicamente perfuzabile
Clorura de sodiu, solutie perfuzabila 0,9% 400ml Sticle de 400 ml Conform indicațiilor, conform instrucțiunilor 80% A
Soluția Ringer lactată Sticle de 400 ml Conform indicațiilor, conform instrucțiunilor 80% A
Clorura de sodiu, clorura de potasiu, acetat de sodiu, Sticle de 400 ml Conform indicațiilor, conform instrucțiunilor 80% A
Clorura de sodiu, clorura de potasiu, bicarbonat de sodiu Sticle de 400 ml Conform indicațiilor, conform instrucțiunilor 80% A
Glucoză 5,10% Sticle de 400 ml Conform indicațiilor, conform instrucțiunilor 80% A
Glucoza 10% Fiole 10 ml Conform indicațiilor, conform instrucțiunilor 80% A
Glucoza 40% Sticle de 400 ml Conform indicațiilor, conform instrucțiunilor 80% A
Dextran, soluție perfuzabilă 10%. 400 ml Conform indicațiilor, conform instrucțiunilor 80% A
Alte medicamente (după indicații)
vitaminele B fiole Conform indicațiilor, conform instrucțiunilor 50% A
Vitamine din grupa C fiole Conform indicațiilor, conform instrucțiunilor 50% A
Vitamine din grupa A fiole Conform indicațiilor, conform instrucțiunilor 50% A
Tocoferoli capsule Conform indicaţiilor. conform instructiunilor 80% A
Blocanți H2 și inhibitori ai pompei de protoni fiole Conform indicațiilor, conform instrucțiunilor 80% A
Etamsilat, soluție injectabilă în fiolă 12,5% fiole 2ml Conform indicațiilor, conform instrucțiunilor 50% A
Acid aminocaproic Sticle Conform indicațiilor, conform instrucțiunilor 50% A
Difenhidramină Fiole 1%-1ml Conform indicațiilor, conform instrucțiunilor 50% A
Prednisolon Fiole 30 mg Conform indicațiilor, conform instrucțiunilor 50% A
Metoclopramidă Fiole 0,5% -2ml Conform indicațiilor, conform instrucțiunilor 50% A
Insulină umană Sticle 10ml/1000 unitati Conform indicațiilor, conform instrucțiunilor 90% A
Aminofilină Fiole 2,5%-5ml Conform indicațiilor, conform instrucțiunilor 50% A
Ambroxol 15 mg-2 ml Conform indicațiilor, conform instrucțiunilor 80% A
Furosemid Fiole 2ml Conform indicațiilor, conform instrucțiunilor 50% A
Nistatina Tablete Conform indicațiilor, conform instrucțiunilor 50% A
Ambroxol Sirop 30mg/5ml 150ml Conform indicațiilor, conform instrucțiunilor 80% A
Deconoat de nandrolon Fiole 1ml Conform indicaţiilor 50% A
Nutriție proteică enterală (suport nutrițional) Amestec steril în proporție de proteine ​​- 7,5 g,
Grăsimi - 5,0 g, carbohidrați - 18,8 g. Volum zilnic de la 500 ml la 1000 ml. 		pungi de 800 g Conform indicaţiilor 100% A
Pungă cu 3 componente pentru nutriție parenterală într-un volum de până la 35 kcal/kg/zi 70/180, 40/80 prin pompă de perfuzie Volum pungi 1000, 1500ml Conform indicaţiilor 50% A

*OB apare cu afectarea tuturor organelor și sistemelor corpului uman și, prin urmare, necesită utilizarea diferitelor grupuri de medicamente (de exemplu, gastroprotectori, cerebroprotectori). Tabelul de mai sus nu poate acoperi întregul grup de medicamente utilizate în tratamentul bolii arsurilor. Prin urmare, tabelul prezintă cele mai frecvent utilizate medicamente.

Intervenție chirurgicală

1.Operatie - Tratamentul chirurgical primar al unei arsuri.
Toți pacienții sunt supuși unui tratament chirurgical primar al plăgii arsurii (PHOR).

Scopul operațiunii - Curățarea suprafețelor rănilor și reducerea numărului de bacterii din rană.

Indicatii-Prezența rănilor de arsuri.

Contraindicații.

Tehnica PHOR: Cu tampoane umezite cu soluții antiseptice (soluție de povidonă-iodă, nitrofuran, clorhidrat de octenidină, clorhexedină), pielea din jurul arsurii este curățată de contaminare, corpurile străine și epiderma exfoliată sunt îndepărtate de pe suprafața arsă, veziculele mari tensionate sunt incizate și conținutul lor. sunt lansate. Rănile se tratează cu soluții antiseptice (soluție de povidonă-iodă, diclorhidrat de octenidină, nitrofuran, clorhexedină). Se aplică bandaje cu soluții antiseptice, hidrogel, acoperiri biologice și naturale hidrocoloide.

2. Necrotomie.

Scopul operațiunii- disecția cicatricilor pentru decompresie și restabilirea alimentării cu sânge a membrului, excursie a toracelui

Indicatii. Compresie circulară printr-o crusta necrotică densă a toracelui și a membrelor cu semne de tulburări circulatorii.

Contraindicații.În cazurile clinice de compresie și amenințarea necrozei membrelor, nu există contraindicații.


După tratarea câmpului chirurgical de trei ori cu o soluție de povidonă-iod, se efectuează o disecție longitudinală a crustei arsurii către țesutul sănătos. Pot exista 2 sau mai multe tăieturi. În acest caz, marginile inciziei ar trebui să diverge și să nu interfereze cu alimentarea cu sânge a membrului și cu excursia toracelui.

2. Operație - Necrectomie

Necrectomia diferă în următoarele tipuri conform termenelor.
RCN - necrectomie chirurgicală precoce 3-7 zile.
PCN - necrectomie chirurgicală tardivă 8-14 zile.
HOGR - tratamentul chirurgical al unei plăgi granulare mai târziu de 15 zile.

În funcție de adâncimea țesutului îndepărtat.
Tangenţial.
Fascial.
Inițial, sunt planificate momentul viitoarei necrectomie, tipul și volumul intervenției chirurgicale viitoare. Timpul mediu pentru necrectomie este de 3-14 zile.

În funcție de adâncimea țesutului îndepărtat.
Tangenţial.
Fascial.
Operația este traumatică, costisitoare, necesită transfuzii masive de componente și produse sanguine, prezența de acoperiri alogenice, xenogene, biologice, sintetice ale plăgilor, anestezologi, resuscitatori și combustioli de înaltă calificare.

Având în vedere traumatismele tisulare pronunțate în timpul acestor operații și pierderea masivă de sânge în timpul implementării lor, ajungând până la 300 ml de la un procent din pielea îndepărtată, atunci când se planifica o necrectomie de peste 5%, este necesar să se formeze o aprovizionare de unică grupul FFP și eritrocite. Pentru a reduce pierderile de sânge, este necesar să se utilizeze agenți hemostatici, atât locali (acid aminocaproic), cât și generali (acid trinixanoic, etamsilat).

Scopul operațiunii- Excizia unei cruste arsuri pentru a curăța rana și a se pregăti pentru transplantul de piele, reducând complicațiile infecțioase și intoxicația.

Indicatii. Prezența crustei necrotice pe suprafața plăgii.

Contraindicații. Stare extrem de gravă a pacientului, infecție severă a rănilor de arsuri, arsuri masive complicate de afectarea organelor respiratorii, afectarea gravă a ficatului, rinichilor, inimii, sistemului nervos central care însoțește leziunea arsurii, diabet zaharat într-o formă decompensată, prezența de sângerare din tractul gastrointestinal, o stare de psihoză de intoxicație la pacient, perturbare persistentă a hemodinamicii normale, tulburare de coagulare a sângelui.

Procedura/tehnica de interventie:
Necrectomia se efectuează într-o sală de operație sub anestezie generală.
După tratarea de 3 ori a câmpului chirurgical cu soluție de povidonă iodată, se injectează grăsime subcutanată conform indicațiilor pentru a nivela ușurarea și a reduce pierderile de sânge.
Utilizarea unui necrotom: electrodermatoame, cuțite Gambdi, ultrasunete, unde radio, desectoare hidrochirurgicale, cum ar fi diverși producători, și un bisturiu multifuncțional cu argon pot fi folosite ca necrotom.

În limitele țesutului viabil se efectuează necrectomia. Ulterior se efectuează hemostaza, atât locală (acid aminocaproic, peroxid de hidrogen, electrocoagulare), cât și generală (acid trinixanoic, FFP, factori de coagulare).
Ulterior, după formarea hemostazei stabile în timpul necrectomiilor limitate pe o suprafață de până la 3% și starea stabilă a pacientului, autodermoplastia este efectuată cu autogrefe separate prelevate de un dermatom din locurile donatoare.

La efectuarea necrectomiilor pe o suprafață mai mare de 3%, există un risc mare de îndepărtare non-radicală a țesutului necrotic; suprafețele plăgii sunt acoperite cu învelișuri naturale (piele alogene, învelișuri xenogene), biologice sau sintetice. natura, pentru a restabili funcția de barieră pierdută a pielii.
După curățarea completă a suprafeței rănii, refacerea pielii se realizează prin transplant de piele.

Operație - Debridarea chirurgicală a unei plăgi granulare (COGR)

Ţintă: excizia granulațiilor patologice și îmbunătățirea grefei grefelor de piele despicată.

Indicatii.
1. Granulare răni de arsuri
2. Răni reziduale de lungă durată care nu se vindecă
3. Plăgi cu granulații patologice

Contraindicații. Starea pacientului este extrem de gravă, perturbare persistentă a hemodinamicii normale.

Procedura/tehnica de interventie:
Pentru a efectua HOGR arsurilor extinse, o condiție prealabilă este prezența unui dermatom electric, un cuțit Gumby. Tratamentul de granulație cu dispozitive hidrochirurgicale este mai eficient și mai puțin traumatizant.
Domeniul chirurgical este tratat cu soluție de povidonă-iodă, clorhexedină și alte antiseptice. Se efectuează excizia granulațiilor patologice. În caz de sângerare abundentă, operația este însoțită de administrarea de componente și produse din sânge. Operația poate avea ca rezultat xenotransplant, alotransplant de piele, transplant de straturi de keratinocite, acoperiri ale plăgilor de 2 - 4 generații.

Operatie - Autodermoplastie (ADP).
Este operația principală pentru arsurile profunde. ADP poate fi efectuat de la 1 la 5-6 (sau mai multe) ori până când pielea pierdută este complet restaurată.

Scopul operațiunii- elimina sau reduce parțial rana rezultată din arsuri prin transplantarea lambourilor de piele subțiri libere tăiate din zonele nedeteriorate ale corpului pacientului.

Indicatii.
1. Arsuri cu granulare extinse
2. Plăgi după necrectomie chirurgicală
3. Răni de mozaic, răni reziduale pe o suprafață de peste 4 x 4 cm 2 suprafață corporală
4. pentru arsuri extinse de grad 3A după necrectomie tangenţială pentru a accelera epitelizarea rănilor de arsuri.

Contraindicații.

Procedura/tehnica de interventie:
Pentru a efectua ADP arsurilor extinse, o condiție prealabilă este prezența unui dermatom electric, un perforator al pielii. Metodele manuale de recoltare a pielii au ca rezultat pierderea („deteriorarea”) locului donator, ceea ce complică tratamentul ulterior.

Tratamentul locurilor donatoare de trei ori cu alcool 70%, 96%, soluție de povidonă-iodă, clorhexedină, diclorhidrat de octenidină, antiseptice pentru piele. Folosind un electrodermatom, un lambou de piele despicat cu o grosime de 0,1 - 0,5 cm 2 este îndepărtat pe o suprafață de până la 1500 - 1700 cm 2. Pe locul donor se aplică un bandaj de tifon cu o soluție antiseptică sau film, hidrocoloid, acoperiri cu hidrogel.
Grefele de piele despicată (după indicații) sunt perforate cu un raport de perforare de 1: 1, 5, 1: 2, 1: 3, 1: 4, 1: 6.

Grefele perforate sunt transferate pe rana de arsură. Fixarea pe rană (dacă este necesar) se realizează cu un capsator, suturi și lipici de fibrină. În caz de stare severă a pacientului, pentru creșterea zonei de închidere a plăgii, autoalodermoplastie combinată, autoxenodermoplastie (plasă în plasă, transplant în secțiuni etc.), transplant cu celule ale pielii cultivate în laborator - fibroblaste, keratinocite, tulpină mezenchimală celule – se realizează.
Rana este acoperită cu un bandaj de tifon cu o soluție antiseptică, unguent solubil în grăsimi sau apă și acoperiri sintetice pentru răni.

Operație - Transplant de piele și țesut xenogene.

Scopul operațiunii

Indicatii.






Contraindicații. Starea pacientului este extrem de gravă, infecție severă a rănilor de arsuri, perturbare persistentă a hemodinamicii normale.

Procedura/tehnica de interventie:
Tratamentul câmpului chirurgical cu o soluție antiseptică (povidonă-iodă, alcool 70%, clorhexedină). Rănile se spală cu soluții antiseptice. Pe suprafața rănilor se transplantează foi solide sau perforate de piele (țesut) xenogene. Într-un transplant combinat de autoskin despicat și piele xenogenă (țesut), țesutul xenogeneic este aplicat deasupra autoskinului perforat cu un coeficient de perforare ridicat (plasă în interiorul unei plase). Rana este acoperită cu un pansament de tifon cu unguent sau soluție antiseptică.

Operație - Transplant alogen de piele.

Scopul operațiunii- Închiderea temporară a plăgii pentru a reduce pierderile de la suprafața plăgii, pentru a proteja împotriva microorganismelor și pentru a crea condiții optime pentru regenerare.

Indicatii.
1. arsuri profunde (3B-4 grade) pe o suprafață de peste 15-20% din suprafața corpului când autotransplantul imediat de piele este imposibil din cauza sângerării abundente în timpul necrectomiei. La tăierea grefelor de piele, suprafața totală a rănilor crește, în timp ce rănile de la locul autogrefelor tăiate sunt epitelizate și grefele transplantate;
2. lipsa resurselor pielii donatorilor;
3. imposibilitatea autotransplantului simultan de piele din cauza severității stării pacientului;
4. ca acoperire temporară între etapele autotransplantului de piele;
5. în timpul pregătirii plăgilor granulare în arsurile profunde pentru transplantul autolog de piele la pacienții cu boli concomitente severe, cu proces de plagă lent cu schimbare de CT la fiecare pansament;
6. pentru arsuri extinse de grad 3A după necrectomie tangenţială pentru a accelera epitelizarea rănilor de arsuri.
7. pentru arsuri limită extinse pentru a reduce pierderile prin arsura, a reduce durerea, a preveni contaminarea microbiană

Contraindicații. Starea pacientului este extrem de gravă, infecție severă a rănilor de arsuri, perturbare persistentă a hemodinamicii normale.

Procedura/tehnica de interventie:
Tratamentul câmpului chirurgical cu o soluție antiseptică (povidonă-iodă, alcool 70%, clorhexedină). Rănile se spală cu soluții antiseptice. Pe suprafața rănilor se transplantează foi solide sau perforate de piele alogenă. Într-un transplant combinat de autoskin despicat și alogen (cadaveric), pielea cadaverică este aplicată peste autoskin perforat cu un coeficient de perforare ridicat (plasă în plasă). Rana este acoperită cu un pansament de tifon cu unguent sau soluție antiseptică.

Alte tratamente
Transplantul de fibroblaste cultivate, transplantul de keratinocite cultivate, transplantul combinat de celule cutanate cultivate și autoskin.

Indicatii pentru consultarea specialistilor
Tabelul 12


Indicații pentru transferul la unitatea de terapie intensivă:

1. Deteriorarea stării pacientului cu apariția insuficienței respiratorii, cardiovasculare, hepatice și renale.
2. Complicațiile bolii arsurilor - sângerare, sepsis, insuficiență multiplă de organe
3. Stare gravă după autoplastie extensivă a pielii

Indicatori ai eficacității tratamentului
· Curățarea plăgii de țesutul necrotic, disponibilitatea clinică a plăgii de a accepta o grefă de piele, procentul de grefă a grefelor de piele, durata tratamentului spitalicesc. restabilirea capacitatii de lucru;
· refacerea funcției motorii și a sensibilității segmentului de piele afectat;
· epitelizarea rănilor;
· durata tratamentului spitalicesc. restabilirea capacitatii de lucru;

Management în continuare.
După ce pacientul este externat din spital, el este supus observării și tratamentului într-o clinică de către un chirurg, traumatolog sau terapeut.

Diagnostic diferentiat


Cu o istorie cunoscută și cu faptul că arsuri extinse, nu se pune un diagnostic diferențial.

Tratament în străinătate

Arsurile sunt considerate cele mai periculoase leziuni ale pielii, deoarece nu este afectată o singură piele, iar întregul corp se simte rău în acest moment. Arsurile au un efect deosebit de negativ asupra funcționării rinichilor și a inimii, se observă perturbări ale proceselor metabolice, creșterea temperaturii corpului, manifestări de vărsături etc. Cum să te comporți în cazul unei arsuri, cum să acordăm primul ajutor victimei? Într-adevăr, de multe ori starea ulterioară și funcționarea completă a corpului uman, și adesea viața lui, depind de primul ajutor acordat în timp util și corect.

Primul ajutor pentru arsuri.
O arsură trebuie înțeleasă ca leziuni traumatice ale țesuturilor cauzate de expunerea la factori termici și chimici. Arsurile la temperaturi înalte apar de obicei în timpul unui incendiu sau acasă la contactul cu obiecte fierbinți și lichide fierbinți (ulei, apă etc.). O arsură chimică poate apărea atunci când alcalii, acizii sau sărurile metalelor grele intră în contact cu pielea. Arsurile ocupă locul al doilea în rândul cauzelor de deces și adesea o persoană moare din cauza lipsei primului ajutor sau a necunoașterii elementare a elementelor de bază ale furnizării acestuia de către cei care se află în apropiere în momentul în care victima primește o arsură. De aceea, absolut fiecare persoană ar trebui să aibă cunoștințe și abilități de bază în acordarea primului ajutor pentru arsuri și să le poată clasifica în funcție de gradul de afectare a pielii.

Dacă primiți o arsură, trebuie să sunați o ambulanță și să luați singuri câteva măsuri pentru a ameliora starea victimei:

  • Eliminați factorul dăunător, îndepărtați resturile de îmbrăcăminte fierbinte.
  • Răciți zonele arse ale pielii (apă rece sau chiar cu gheață) timp de zece până la douăzeci de minute (răcirea prelungită este plină de vasospasm, circulație sanguină afectată), acest lucru va reduce profunzimea leziunilor tisulare și va reduce durerea. Răcirea țesuturilor deteriorate se poate face doar în primele două ore după o arsură.
  • Anesteziați, apoi aplicați un bandaj steril sau, în cazul unor suprafețe mari de afectare a pielii, înfășurați victima într-un cearșaf curat.
  • Pentru arsurile de gradul I, puteți folosi remedii speciale pentru arsuri. Dacă un copil este ars, tratamentul pielii lui va necesita o atenție specială. Tratamentul antiseptic este principalul aspect în tratamentul arsurilor unui copil. Părinții se întreabă ce să folosească pentru a trata o rană brută, cu vezicule, pentru a obține un efect dezinfectant și reparator în timp ce ameliorează durerea. Puteți uita de verdele strălucitor și de iod, deoarece aceste produse au un efect prea agresiv asupra pielii delicate a copiilor. Prin urmare, astăzi pediatrii prescriu medicamente antiseptice care conțin săruri de argint. Unul dintre acestea este Sulfargin, medicamentul accelerează procesul de vindecare, protejează împotriva bacteriilor și este potrivit pentru pielea sensibilă a copiilor.
În caz de arsuri, este strict interzis:
  • ungeți suprafața deteriorată cu ulei vegetal și amidon;
  • folosiți preparate care conțin alcool, iod etc.;
  • tăiați pielea sau deschideți artificial „veziculele”;
  • curățați singur rana de resturile de îmbrăcăminte etc.;
  • aplicați unguent pentru arsuri;
  • utilizați urina ca agent de vindecare.

Clasificarea arsurilor, prim ajutor pentru arsuri termice.

Există patru grade de arsuri:

Arsuri de gradul I.
În această categorie sunt incluse arsurile rezultate în urma contactului cu obiecte și lichide fierbinți (până la 50-70 de grade) (apă, ulei, abur, fier de călcat). Deoarece zona afectată afectează doar straturile superficiale ale pielii, arsurile de gradul I sunt cele mai puțin periculoase. Cu acest grad de afectare a țesuturilor, se observă roșeață, umflături, arsuri severe și simptome de durere. În această situație, este necesar să răciți zona arsă și să o tratați cu Panthenol. Pentru acest grad de arsuri se pot folosi în tratament remediile populare. De obicei, după câteva zile, toate acestea dispar, pielea începe să se desprindă, iar după vindecare rămân zone pigmentate. Dacă suprafața deteriorată a pielii din cauza unei arsuri este mai mare de 25%, s-a produs o vătămare gravă, prin urmare, înainte de sosirea medicului, trebuie acordat primul ajutor, urmând pașii descriși mai sus.

Arsuri de gradul doi.
O astfel de arsură este diagnosticată atunci când pielea intră în contact cu o temperatură de 70-100 de grade. Aceasta include, de asemenea, orice fel de arsuri ale tractului respirator. Pe lângă roșeața extinsă a pielii, apar imediat sau câteva ore mai târziu și vezicule sau vezicule pline cu lichid seros. După spargerea blisterului (independent, nu mecanic), înroșirea pielii persistă. Recuperarea are loc de obicei în aproximativ două săptămâni, dar aceasta este numai dacă infecția nu apare.

În caz de deteriorare de acest grad, nu trebuie să lubrifiați zona arsurilor cu unguente sau uleiuri, precum și să apelați la rețete de medicină tradițională. În ciuda efectului pronunțat de reducere a manifestării durerii, aceste medicamente oferă un teren excelent pentru dezvoltarea bacteriilor și infecțiilor, care în viitor complică serios situația, interferând cu procesele de recuperare. Dacă victima primește arsuri, ar trebui să cheme o ambulanță și, în timp ce vine ajutorul, să aplice un bandaj uscat și întotdeauna steril. Procesul de vindecare poate dura până la paisprezece zile. Orice afectare a căilor respiratorii din cauza unei arsuri este clasificată ca arsura de gradul doi.

Arsuri de gradul III și IV.
Arsurile de gradul al treilea și al patrulea duc la distrugerea severă a pielii și a țesutului muscular; cu suprafețe mari de leziuni, sunt adesea observate decese. Victimele acestui grad experimentează așa-numitul șoc de arsură, când la început experimentează dureri chinuitoare și insuportabile, iar apoi își pierd complet capacitatea de a realiza sau de a simți ceva. În același timp, tensiunea arterială scade și pulsul slăbește. Acest lucru se întâmplă cu arsuri cu ulei, abur sau apă clocotită de gradul doi, cu 30% din suprafața corpului afectată, sau cu arsuri de gradul trei de 10% din suprafața corpului. Pe zonele afectate rămân cruste și ulcere profunde, iar după vindecarea finală rămân cicatrici. Sunt cazuri de handicap.

În gradul al patrulea, se observă carbonizarea pielii, pielea, fibrele, oasele și mușchii sunt distruse. Este posibil ca victimele să nu experimenteze durere (ceea ce se întâmplă adesea) deoarece terminațiile nervoase sunt deteriorate. Drept urmare, medicii sunt adesea forțați să amputeze membre. Dacă se observă arsuri extinse, victima trebuie spitalizată imediat. În niciun caz nu trebuie să încercați să îndepărtați singur hainele blocate de pe piele.

Dacă victima nu se poate deplasa independent și trebuie transportată, este necesar să se asigure protecția zonelor deteriorate ale corpului pe orice suprafață. În această situație, este chemată imediat o ambulanță, victimei i se administrează medicamente pentru durere și i se oferă multe lichide.

Ce să faci dacă ești ars de apă clocotită?

  • Îndepărtați hainele care au fost expuse la apă clocotită.
  • Determinați gradul de afectare a pielii (palma umană – 1%). Dacă deteriorarea depășește 10% (zece palme), ar trebui să consultați un medic.
  • Tratați suprafața rănită cu Pantenol.
  • Dacă arsura este pe braț, aceasta trebuie menținută ridicată pentru a reduce umflarea.
  • Pentru arsuri de gradul I sau II, aplicați o cârpă sterilă înmuiată în apă rece pe zonele deteriorate. Schimbați la fiecare câteva minute (nu mai mult de douăzeci de minute și doar menținând integritatea pielii).
  • Dacă apar vezicule, nu încercați să le spargeți.
Ce să faci dacă ești ars de abur.
  • Răcirea suprafeței deteriorate după prima îndepărtare a îmbrăcămintei.
  • Dacă mai mult de 10% din corp este deteriorat, consultați un medic.
  • Nu aplicați ulei pe locul arsului, nu deschideți blisterele și nu le atingeți.
Ce să faci dacă te arde cu ulei?
  • Înmuiați zona în care uleiul a intrat în contact cu apă rece până se răcește complet.
  • Dacă zona arsurii cu ulei este mai mare de 1% sau uleiul intră în ochi, trebuie să apelați urgent o ambulanță și până atunci aplicați un bandaj umed steril. Puteți utiliza în prealabil analgezice (pentru pleoape): soluție de novocaină (4% - 5%), lidocaină, albucid (10% - 30%), cloramfenicol (0,2%).
Ce să faci dacă ești ars de un fier de călcat.
  • Aplicați ulei sau glicerină pe zona afectată.
  • Adăugați sfecla rasă fin, sau varza, schimbați la fiecare zece minute.
  • Răciți zona rănită a pielii cu apă și stropiți cu bicarbonat de sodiu.
  • Puteți lubrifia arsura cu un ou crud de găină.
Dacă arsura duce la apariția veziculelor, este mai bine să renunțați la metodele descrise mai sus și să consultați un medic.

Tratamentul arsurilor chimice.
Arsurile chimice sunt tratate ținând cont de substanțele dăunătoare. Desigur, primul ajutor este chemarea unei ambulanțe. Apoi îmbrăcămintea victimei este îndepărtată sau ruptă la locul rănirii, iar substanța este îndepărtată de pe piele. Pentru a face acest lucru, spălați suprafața cu un jet puternic de apă rece timp de douăzeci până la treizeci de minute. Daca arsurile au fost cauzate de var nestins, nu poti raci suprafata corpului, deoarece atunci cand vine in contact cu apa varul are efectul opus, ardend si mai mult. Dacă substanța dăunătoare este acidul sulfuric, se îndepărtează mai întâi cu o cârpă uscată (după punerea mănușilor de protecție) și abia apoi zona se spală cu apă rece. După aceasta, aplicați un bandaj uscat pe suprafața deteriorată.

În astfel de cazuri, medicamentele trebuie prescrise numai de medici, deoarece reacția substanțelor dăunătoare cu compușii medicinali poate fi foarte imprevizibilă. Dacă substanța care a provocat arsura este cunoscută, de exemplu, acidul, atunci rana poate fi tratată în prealabil cu o soluție de două procente de bicarbonat de sodiu; dacă este un alcalin caustic, atunci rana trebuie tratată cu apă cu adaos. de acid boric sau câteva picături de acid citric. După aceasta, asigurați-vă că aplicați un bandaj uscat și curat.

Orice agenți de vindecare ar trebui să fie prescris exclusiv de un medic. De obicei, astfel de arsuri durează foarte mult pentru a se vindeca, iar terapia poate fi internă sau externă. Pentru a atenua starea victimei, a accelera procesele de vindecare, a răci și a hidrata pielea la locul rănirii, se utilizează (aplicat) aloe vera. Vitamina E este folosită și pe zonele bolnave pentru vindecare și resorbția cicatricilor. Pentru tratamentul intern se folosesc vitaminele E in capsule, C, A, B.

Remedii populare pentru arsuri.
După cum sa menționat anterior, medicina tradițională este relevantă numai în cazurile de arsuri de gradul întâi, adică cu leziuni minore ale pielii.

Puteți aplica comprese din cartofi cruzi, dovleac sau morcovi. Oricare dintre legume se freacă printr-o răzătoare, se aplică pe zona afectată și se asigură cu un bandaj steril. Acest pansament trebuie schimbat la fiecare zece până la cincisprezece minute.

Lotiunile facute dintr-un decoct de coltsfoot, macese si scoarta de stejar sunt foarte eficiente in reducerea durerii si roseata. Preparați conform instrucțiunilor de pe cutie, umeziți tifonul și aplicați timp de cincisprezece minute, apoi înlocuiți bandajul.

Produsele lactate sunt excelente pentru ameliorarea durerii. De trei ori pe zi timp de o jumătate de oră puteți face loțiuni cu chefir sau smântână.

Mierea, datorită proprietăților sale bactericide ridicate, a fost folosită de mult timp în medicina populară pentru a trata arsurile minore, pentru a reduce durerea și pentru a accelera regenerarea.

Fiți atenți și vigilenți când manipulați aparate fierbinți, lichide și substanțe chimice, iar dacă apar arsuri, urmați sfaturile noastre.



Popular
Cum să nu-ți mai iubești iubitul și să-ți iubești soțul - Sfaturi de la un psiholog despre cum să scapi de stres și tensiune nervoasă fără alcool Jos principiile morale!...
Ulei de semințe de piersici Ulei de piersici instrucțiuni cosmetice de utilizare Olya Likhacheva Frumusețe - cum...
Trei lucruri pe care un bărbat adevărat ar trebui să le facă în viața lui Trei lucruri pe care ar trebui să...
Institutul de Cercetare pentru Igiena si Protectia Sanatatii Copiilor si Adolescentului TSZD Ramn Istoria Centrului de Știință...
Flori luxoase din organza de bricolaj: cursuri de master pentru începători și idei pentru meșteșugari cu experiență Flori cu panglică realizate...
Nou pe site
Cum să te îmbraci elegant pentru o fată: sfaturi utile
Prezentare despre educația muncii în grădiniță „educația muncii” Prezentarea bazei educației muncii pentru copiii preșcolari
Tratamentul gâtului în timpul sarcinii
Mi-e frică să sărut un tip: ce ar trebui să fac?
Pilde despre iubire: scurtă, ironică, dar înțeleaptă Pildă despre iubire și fericire