Psihoterapie psihanalitică. Psihoterapie individuală

S.G. Agrachev (1952 - 1998), psiholog-psihanalist, fondator și prim președinte al Societății Psihanalitice din Moscova. Kadyrov I.M., profesor asociat al Universității de Stat din Moscova, candidat la științe psihologice, psihanalist, membru al Asociației Internaționale de Psihanalitică, președinte al Societății Psihanalitice din Moscova.

Istoria psihoterapiei ca disciplină științifică și practică începe odată cu apariția în 1895 a cărții medicilor austrieci I. Breuer și Z. Freud „Eseuri despre isterie” (Breuer, Freud, 1895), care propunea o nouă viziune asupra nevrozei ca un conflict intrapsihic inconștient și a pus bazele primei metode psihoterapeutice – psihanaliza. De-a lungul secolului care a trecut de atunci, această metodă, fiind îmbunătățită și modificată, nu numai că și-a păstrat semnificația ca unul dintre principalele instrumente teoretice și practice ale psihoterapeuților, ci a influențat, direct sau indirect, crearea și dezvoltarea majorității celorlalte psihoterapeutice. școli, în special, analize de grup, terapie Gestalt și terapie sistemică de familie. Influența viziunii psihanalitice asupra lumii asupra gândirii diagnostice și terapeutice a clinicienilor, asupra ideilor lor despre natura, cursul și tratamentul diferitelor tulburări mentale și psihosomatice este evidentă.

Încă de la început, conceptul de „psihanaliza” a fost foarte larg și este folosit în mai multe sensuri: ca direcție teoretică în psihologie, ca metodologie pentru studierea psihicului și ca metodă psihoterapeutică. În cadrul acestei monografii, vom lua în considerare în primul rând aspectele clinice ale psihanalizei.

Miezul tehnicii psihanalitice clasice dezvoltate de Freud este metoda asocierii libere. Constă în faptul că pacientului i se cere să informeze psihanalistul despre toate gândurile, sentimentele, amintirile și fanteziile care apar în timpul ședinței fără excepție (așa-numita regulă de bază a psihanalizei). La rândul său, psihanalistul interpretează produsele mentale ale pacientului, obstacolele din calea fluxului asociativ și sentimentele pe care pacientul le are față de el. Interpretarea este instrumentul principal al tehnicii psihanalitice. Acesta este un mesaj către pacient despre presupunerile psihanalistului cu privire la legătura dintre manifestările mentale și comportamentale conștiente ale pacientului și posibilii lor determinanți inconștienți. O importanță deosebită este acordată analizei viselor pacientului (Freud, 1913).

Freud a aplicat conceptul de inconștient în raport cu acele structuri și procese mentale care sunt inaccesibile conștientizării datorită lucrării de represiune (cenzură). Pe lângă zonele conștiinței și inconștientului, el a identificat o a treia sferă, intermediară, a psihicului - preconștientul. Conține acele produse mentale care, deși inconștiente la un moment dat, nu sunt reprimate și pot fi recunoscute fără ajutorul procedurilor analitice.

În timpul tratamentului psihanalitic, represiunea se manifestă ca rezistență, creând obstacole în calea asocierii și a procesului psihanalitic în ansamblu. Termenul de „rezistență” se referă la opoziția față de transformarea proceselor inconștiente în procese conștiente care are loc în timpul tratamentului psihanalitic (Rycroft, 1995). Sentimentele pacientului față de psihanalist sunt în mare măsură determinate de transfer. Acesta este înțeles ca procesul și rezultatul transferului către psihanalist a experiențelor, ideilor, atitudinilor și comportamentelor adresate inconștient unor figuri semnificative din experiența trecută a pacientului (Freud, 1989; Greenson, 1967; Rycroft, 1995). Transferul pacientului provoacă în psihanalist sentimente și reacții reciproce, pe care Freud le-a numit contratransfer. El credea că contratransferul reflectă conflictele inconștiente nerezolvate nu numai ale pacientului, ci și ale psihanalistului însuși și, din această cauză, este unul dintre principalii factori inhibitori ai procesului psihanalitic (Freud, 1910). Prezența unui conflict intern inconștient al standardelor morale, etice și intelectuale ale unui individ și al impulsurilor inacceptabile duce la anxietate și sentimente de vinovăție, precum și la formarea diferitelor simptome nevrotice și trăsături de caracter patologic care constituie esența nevrozei (vezi Moore). , Fine, 1968). Metoda clinică creată de Freud vizează recunoașterea și rezolvarea acestui conflict cu ajutorul asociațiilor libere, care să conducă la eliminarea manifestărilor nevrotice la pacient.

Cea mai importantă trăsătură a procesului psihanalitic este apariția și dezvoltarea spontană a așa-numitei nevroze de transfer la pacient, în care psihanalistul devine o figură centrală în structura conflictului intern al pacientului (Moore, Fine, 1968). Pacientul îl înzestrează alternativ cu proprietățile și calitățile părților opuse ale acestui conflict, transformându-l fie într-un purtător de impulsuri interzise, ​​fie într-un exponent al cerințelor și interdicțiilor morale. Nevroza de transfer mută problema nevrotică a pacientului în „aici și acum” a sesiunii terapeutice, ceea ce o face evidentă ambilor participanți la procesul psihanalitic și permite interpretărilor analistului să-și atingă scopul. În interpretarea transferului, psihanalistul analizează „trecutul în prezent” (Malcolm, 1986), astfel încât aceste interpretări formează baza tehnicii psihanalitice. Ele permit pacientului să realizeze distorsiunea percepției sale asupra situației analitice și a relației terapeutice și conduc la rezolvarea cu succes a nevrozei de transfer și a conflictului nevrotic în general. În timpul ședinței, psihanalistul ascultă pacientul, încercând să-și distribuie atenția uniform, fără a o îndrepta în mod specific către cutare sau cutare material. Acest lucru îi permite să evalueze imparțial informațiile care provin de la pacient și să le relaționeze cu propriile sale asociații și considerații teoretice (Freud, 1912; Greenson, 1967). El încearcă să mențină o poziție de „neutralitate tehnică”, adică să fie la o distanță egală de forțele psihice implicate în conflictul intern al pacientului (Kernberg et al., 1989). Neutralitatea tehnică a analistului este de mare importanță pentru succesul lucrării, deoarece în absența acesteia interpretările de transfer își pierd eficacitatea. Neutralitatea nu înseamnă în niciun caz indiferență față de pacient, este un interes egal în toate aspectele personalității sale.

Pentru a rezuma, putem spune că tehnica psihanalitică clasică are trei trăsături fundamentale; o atitudine de neutralitate tehnică, utilizarea terapeutică a nevrozei de transfer care apar spontan și utilizarea interpretării ca principal instrument terapeutic (Gill, 1954).

Tratamentul psihanalitic necesită o organizare specială a mediului terapeutic - timp, spațiu, precum și relațiile dintre pacient, analist și alte părți interesate. Setul de reguli ale unei astfel de organizații se numește cadru în psihanaliza.

În această secțiune am încercat să schițăm pe scurt principalele concepte teoretice și tehnice ale psihanalizei clasice. Pe parcursul lungii perioade de dezvoltare a teoriei și practicii psihanalitice, multe dintre ele au fost regândite în mod semnificativ, schimbate și umplute cu conținut nou. Există încă opinii diferite în rândul psihanaliştilor cu privire la multe aspecte teoretice şi practice. Mai jos ne vom uita la diferitele direcții care există în psihanaliza modernă și ne vom opri mai detaliat asupra problemelor practice ale tehnicii psihanalitice.

Tehnici ale psihanalizei clasice

Apariția psihanalizei ca sistem special de vederi teoretice a fost indisolubil legată de apariția unei tehnici terapeutice speciale care a înlocuit hipnoza, pe care Freud a practicat-o înainte de a începe să-și creeze învățătura. Pacientul analizat era poziționat întins pe canapea, iar analistul stătea în capul pacientului, în afara câmpului său vizual. Se poate spune că Freud a moștenit canapeaua din experimentele sale cu hipnoza, dar în conformitate cu teoria pe care a creat-o, poziția ambilor participanți a căpătat o semnificație aparte: pe canapea este mai ușor să se asocieze pacientului, deoarece influența stimulii externi, principalul dintre care este analistul însuși, este slăbit.

Este mult mai ușor într-o astfel de situație pentru terapeut, care se poate preda liber fluxului propriilor asociații, fără a-și face griji de expresia feței sale și de impactul pe care îl va avea asupra pacientului. Drept urmare, îi este mai ușor să joace rolul unui fel de ecran „neutru” pe care pacientul își poate proiecta sentimentele, gândurile și aspirațiile, majoritatea fiind adresate de fapt unor figuri semnificative din prezentul său și, mai ales, trecutul lui. După cum sa menționat mai sus, analistul interpretează asocierile pacientului în încercarea de a identifica sursele inconștiente ale acestora. În același timp, se străduiește să rămână neutru, nu criticând pacientul, ci ajutându-l să-și realizeze impulsurile reprimate (Freud, 1923).

Pentru a menține neutralitatea terapeutică și puritatea „ecranului” pe care un psihanalist ar trebui să fie pentru pacienți, Freud nu a recomandat ca în timpul procesului terapeutic să aibă alte contacte decât cele analitice și a avertizat asupra dificultăților care apar atunci când analistul se angajează. să analizeze un pacient cu care are relaţii personale. În aceleași scopuri, analistul trebuie să respecte așa-numitul incognito psihanalitic, adică să încerce să-i spună pacientului cât mai puține informații despre sine și viața lui. El se bucură de dreptul de a nu răspunde nici măcar la întrebările directe ale pacientului, ceea ce nu înseamnă o interdicție pentru pacient de a le pune (o astfel de interdicție ar contrazice regula de bază a psihanalizei).

În tehnica psihanalitică clasică, regula de bază era completată de așa-numita regulă a abstinenței, care stabilea restricții stricte privind satisfacerea nevoilor care apar la pacient în timpul ședinței și, într-o oarecare măsură, în timpul procesului psihanalitic în ansamblu. În conformitate cu aceasta, Freud le-a recomandat pacienților săi să se abțină în timpul tratamentului psihanalitic de la a lua decizii care le-ar putea schimba grav viața (căsătorie și divorț, schimbare de profesie etc.). Una dintre principalele prevederi ale psihanalizei a fost și este aceea că tendințele inconștiente ale pacientului, care se realizează în acțiuni („jucate în exterior”), sunt astfel deactualizate, rămân în afara câmpului de vedere al analizei și își păstrează impactul patogen.

Ultima actualizare: 17.07.2014

Psihanaliza este una dintre cele mai cunoscute metode de tratament. În același timp, este și una dintre cele mai de neînțeles pentru clienți. Acest tip de terapie se bazează pe teoriile și lucrările lui Sigmund Freud, care a creat psihanaliza.

Ce este terapia psihanalitică?

Terapia psihanalitică examinează influența subconștientului asupra gândurilor și comportamentului. Se acordă atenție în primul rând experiențelor din copilărie: terapeutul încearcă să le analizeze pentru a descoperi ce rol au jucat în formarea personalității și în acțiunile ei efective. Persoanele care urmează terapie psihanalitică se întâlnesc cu un terapeut cel puțin o dată pe săptămână, iar tratamentul poate dura câteva săptămâni, luni sau ani.

Istoria terapiei psihanalitice

Teoria psihanalitică a luat naștere din munca celebrului psihanalist Sigmund Freud, care a început să-și dezvolte metodele terapeutice la sfârșitul anilor 1800. În 1885, la Paris, Freud a început să lucreze cu Jean-Martin Charcot. Charcot a folosit hipnoza pentru a trata femeile care sufereau de ceea ce se numea în mod obișnuit isterie. Simptomele acestei boli au inclus paralizie parțială, halucinații și nervozitate.
Freud și-a continuat cercetările asupra posibilităților hipnozei ca metodă de tratament, dar munca și prietenia sa cu Joseph Breuer au condus la cea mai faimoasă tehnică terapeutică a sa. Breuer a descris tratamentul unei tinere femei, cunoscută de istorie drept Anna O., ale cărei simptome de isterie au fost rezolvate vorbind despre experiența ei traumatizantă. Freud și Breuer au colaborat la o carte numită Eseuri despre isterie, iar Freud a continuat să-și dezvolte metodele de terapie a vorbirii.

Cum funcționează terapia psihanalitică?

Practic, un psihoterapeut ascultă pacienții vorbind despre viața lor, motiv pentru care această metodă este adesea numită „terapie vorbită”. Terapeutul caută evenimente din trecutul clientului care au jucat un rol semnificativ în dificultățile sale actuale. Psihanaliștii consideră că evenimentele din copilărie timpurie și sentimentele, gândurile și motivele inconștiente ale clientului joacă un rol important în dezvoltarea bolilor mintale și a comportamentului inadecvat.
Cu toate acestea, în terapia psihanalitică sunt folosite și alte metode - asocieri libere, jocuri de rol și interpretare a viselor.

Care sunt beneficiile terapiei psihanalitice?

Acest tip de terapie are mulți critici, susținând că terapia psihanalitică durează prea mult, este costisitoare și în general este ineficientă. Dar acest tip de tratament are și o serie de avantaje. Terapeutul servește ca un ascultător empatic și care nu judecă, în care clientul se poate simți în siguranță în identificarea sentimentelor sau acțiunilor care au dus la stres sau tensiune în viața sa. Adesea, acest simplu schimb cu o altă persoană poate avea un efect benefic.

Care sunt dezavantajele terapiei psihanalitice?

Cel mai mare dezavantaj al terapiei psihanalitice este costul acesteia. Mulți clienți trebuie să fie supuși unui tratament timp de mulți ani, astfel încât costurile financiare și de timp asociate cu acest tratament pot fi foarte mari.
Criticii susțin, de asemenea, că eficacitatea terapiei psihanalitice poate fi pusă sub semnul întrebării. Un studiu recent a arătat că a existat o diferență între rezultatele tratamentului clienților psihanalist și pacienții care urmează terapie placebo. Alți critici - inclusiv Noam Chomsky și Karl Popper - sugerează că psihanalizei încă nu are o bază științifică.

De ce psihoterapie psihanalitică? Care sunt avantajele psihoterapiei psihanalitice față de alte tipuri de ajutor psihologic? Mulți clienți își pun aceste întrebări atunci când aleg un psiholog (psihoanalist) sau un psihoterapeut. Și aceste întrebări sunt într-adevăr justificate.

Situațiile și relațiile traumatice, simptomele psihosomatice și bolile care apar în mod regulat în viața oricărui adult sunt întotdeauna rezultatul încălcărilor organizației sale personale. Sau, mai degrabă, ele servesc drept decorațiuni pentru a trăi acele sentimente pe care nu le-a putut experimenta pe deplin în copilăria timpurie și le-a păstrat. Acest lucru se întâmplă pentru că la o vârstă fragedă nu avem suficiente resurse mentale pentru a trăi aceste sentimente până la capăt. De exemplu, dacă un copil a fost abandonat în copilărie timpurie, el va acționa această situație în viața sa adultă, construind relații în așa fel încât după un timp să fie abandonat sau trădat și să simtă resentimente, durere, disperare, inutilitate, pe care a simțit-o în copilărie, fiind abandonată de mama sa.

Sarcina unui psihoterapeut psihanalitic este de a crea un spațiu sigur și de a sprijini clientul astfel încât să poată face față și trăi aceste sentimente până la capăt. Doar prin experiența deplină a sentimentelor este posibilă eliberarea. Adesea clientul nu-și dă seama ce-l deranjează, dar atunci când vine la un psiholog, el vine mereu după ajutor. Psihoterapia analitică ajută la găsirea originilor și la înțelegerea motivelor pentru ceea ce se întâmplă cu o persoană, și nu la eliminarea simptomelor sale externe. În psihoterapia psihanalitică, nu înlăturăm simptomul, ci mai degrabă îl hrănim. Este simptomul care este cheia înțelegerii problemei și punctul de plecare pentru schimbare.

Dar ce se întâmplă cu psihicul clientului? Eliberat de excesul de tensiune, psihicul nostru începe să izoleze și să conserve cauzele problemelor sau stărilor, pentru a masca conflictele interne, care ulterior se pot manifesta prin simptome psihosomatice sau alte tipuri de probleme.

Dacă clientul părăsește terapia în această etapă, el va fi de obicei mulțumit de ușurarea temporară, dar sentimentele și conflictele reprimate vor continua să-i afecteze viața. Inconștient, o persoană va continua să aleagă un astfel de mediu și să construiască relații în așa fel încât toate problemele sale să se repete iar și iar, dar în alte situații de viață și cu alți oameni. Dacă psihologul sugerează continuarea muncii, atunci clientul, de regulă, experimentează rezistență și agresivitate. Dar abia aici începe munca psihoterapeutică, care este cea mai complexă și necesită cea mai mare cantitate de resurse de la client și abilități și experiență de la psihoterapeut.

Sarcina psihoterapiei psihanalitice este de a reveni la originile problemelor și conflictelor interne care s-au format în copilăria timpurie și, prin relația terapeutică, să scoată și să lucreze toate sentimentele și, în consecință, modurile de răspuns (modele de comportament). ), cu ajutorul cărora clientul va putea construi și alte relații satisfăcătoare.

Totuși, nu trebuie să uităm că doar ghidează clientul, ca să spunem așa, „plimbă pe lângă el” și îl sprijină, creează un spațiu sigur pentru muncă, fiind în apropiere și împărtășind cele mai dificile experiențe ale sale, ajută la conștientizarea proceselor inconștiente. și să se cunoască mai bine pe sine. Trăind prin neputință, agresivitate, furie, gelozie, atașament în spațiul sigur al unei relații terapeutice, clientul devine mai matur, mai puternic și gata să facă față dificultăților tot mai mari pe care i le pune situația reală de viață. După cum scria Aristotel: „Eliberează-te de speranța că marea se va calma vreodată. Trebuie să învățăm să navigăm în vânt puternic.”

Dar viața este și astăzi așa. Nu ar trebui să ne facem iluzia că un psiholog, ca un magician, ne va rezolva toate problemele și că în câteva ședințe viața noastră va deveni complet diferită, frumoasă și roz. Adevărul este că adevărata muncă psihoterapeutică începe abia atunci când clientul găsește puterea de a renunța la speranța de magie și își dă seama că psihologul nu poate (și nu trebuie) să-și rezolve problemele și începe să se schimbe singur, bazându-se pe ajutorul psihologului.

Psihanaliza și abordarea psihanalitică sunt singura direcție de asistență psihologică care are o înțelegere holistică și completă a organizării mentale a unei persoane și a structurii personalității sale. Munca psihanalitică este concepută pentru a înțelege cum își trăiește o persoană viața, cum își construiește relațiile, de ce i se întâmplă „asta”.

Indiferent cu ce vine o persoană la un psiholog psihanalitic, indiferent de ce problemă și-a exprimat, el vine întotdeauna cu sine, cu structura personalității, cu copilăria, cu situația sa de dezvoltare și cu caracteristicile care s-au format în procesul creșterii sale. Răspunsurile la probleme se află întotdeauna în interiorul unei persoane, în nivelul de funcționare a acestuia, în modul în care percepe realitatea și construiește relații.

Acesta este motivul pentru care psihoterapia psihanalitică este pe termen lung și uneori necesită resurse intensive pentru client. Dar principalul său avantaj este că modificările care apar în el sunt stabile și de lungă durată (desigur, dacă nu vorbim de psihopatologie). Este important să înțelegem că, dacă dorim un efect de durată, atunci terapia nu poate fi pe termen scurt. Psihoterapia pe termen scurt, ca și medicamentele, seamănă cu resuscitarea, care este necesară în condiții acute. Dar întrebarea principală este ce se întâmplă lângă persoană și cum începe să-și construiască viața fără simptome, deoarece simptomele fac parte din adaptarea unei persoane la condițiile realității. Terapia analitică nu introduce nimic propriu care ar putea fi dăunător unei persoane, ci lucrează cu materialul pe care el însuși îl aduce, cu organizarea sa personală, ajutând la îmbunătățirea structurii acestuia și la adaptarea la realitate într-un mod mai eficient fără a folosi simptome.

Scopul principal al psihoterapiei psihanalitice și

PSIHOTERAPIE PSIHOANALITĂ

Literatura modernă folosește concepte precum „psihoterapie psihodinamică”, „psihoterapie orientată spre insight” și „psihoterapie explorativă” ca sinonime pentru psihoterapie.
Deși unii psihanaliști, notează Curtis (Curtis H. S., 1991), sunt de părere că psihanaliza nu poate fi distinsă clar de P. p., decât prin factori cantitativi precum numărul de ședințe programate în mod regulat pe o perioadă stabilită și o durată lungă. , însă, comparându-le după calitatea procesului, se pot stabili diferențe semnificative. Având în vedere că aceste distincții pot fi estompate la marginea în care psihoterapia intensivă este capabilă să dobândească unele dintre caracteristicile descriptive și calitative ale psihanalizei, rămân diferențe în sensul experienței pacientului și natura interacțiunii dintre pacient și analist, precum și ca si in interventiile tehnice care rezulta din aceasta experienta . Unele dintre diferențe pot fi legate de obiectivele respective ale celor două intervenții terapeutice, în special atunci când se trece de la zona de frontieră în zona alocată fiecărei metode.
Numele în sine indică un parametru important: terapia, nu analiza. Deși este clar că aceste două categorii nu se exclud reciproc, cu excepția, poate, că la capetele extreme ale acestui spectru, scopul terapiei este de a sublinia atenuarea, ameliorarea, adaptarea și reluarea funcționării. Aceleași fenomene apar în analiză, dar ele nu sunt considerate puncte finale și sunt supuse unei explorări ulterioare pentru a determina semnificația și funcția lor, deoarece accentul este mutat pe atingerea unui alt scop - creșterea cunoașterii de sine și a capacității de a extinde constant conștientizarea viața mentală interioară. Pentru ca acest proces să înceapă, să fie stabilit și să se mențină, este necesară o combinație specială de măsuri tehnice pentru a crea o situație psihanalitică. Aceste tehnici includ: utilizarea asocierii libere, care acoperă întreaga sferă psihologică, mai degrabă decât o discuție concentrată; poziție culcat; întâlniri programate regulat de 4-5 ori pe săptămână; pozitia analistului, exprimand obiectivitate empatica, toleranta si neutralitate fata de reactiile pacientului; abținerea de la participarea la viața extraanalitică a pacientului sau la acțiunile sale care exprimă transfer; răspunzând manifestărilor de transfer cu clarificare și interpretare. În diferite etape, aceste elemente pot varia (se combină în moduri diferite), dar formează o configurație relativ constantă, ducând la apariția unor gânduri, sentimente și fantezii inconștiente sau neînțelese anterior, care devin mai accesibile pentru perspicacitate, modificare și integrare în o personalitate matură.
Orice modificare sau nerespectare a oricărui element al situației psihanalitice poate afecta semnificativ natura materialului produs de pacient și calitatea interacțiunii cu analistul. Acest lucru se aplică în special influenței asupra a două forțe dinamice centrale - transferul și rezistența, a căror analiză poate fi dificilă din cauza abaterilor de la echilibrul optim al caracteristicilor tehnice de bază indicate. Variația selectivă a acestei combinații de posturi și proceduri poate contribui fie la o analiză slabă, fie la o psihoterapie bună, deci este extrem de util să avem o înțelegere clară a psihicului uman și a consecințelor pentru pacient ale unei anumite abordări, precum și intervenții tehnice, pentru a selecta forma adecvată de psihoterapie care se va dovedi cea mai eficientă în atingerea obiectivelor pacientului.
Principala contribuție a psihanalizei nu numai la psihoterapie și domeniul psihiatriei, ci și la medicină în general, este modul psihodinamic de gândire. Înseamnă luarea în considerare a influenței forțelor mentale inconștiente care interacționează dinamic cu procesele de apărare, afect și gândire pentru a obține adaptabilitate, adaptare mai mare sau mai mică. Înțelegerea naturii și semnificației acestor procese ajută la selectarea tratamentelor care se potrivesc cu nevoile și capacitățile pacientului și la înțelegerea deciziilor și compromisurilor unice, variabile pe care le face fiecare persoană. Această amploare de îmbrățișare a acestei lumi interioare de impulsuri, sentimente și fantezii, cu toleranță și implicare simultană, permite cuiva să asculte, să învețe și poate să rezoneze cu cealaltă persoană în moduri care sunt ele însele terapeutice.
Făcând distincția între psihanaliză și psihoterapie, trebuie subliniat că aceasta se realizează cu scopul de a oferi un sistem științific și practic în cadrul căruia se poate face o alegere informată a formei optime de psihoterapie. Într-adevăr, din punct de vedere pur practic și terapeutic, necesitatea dezvoltării unor forme științifice și utilitare tot mai mari de aplicare a psihoterapiei este de o importanță capitală. Rolul psihanalizei în această căutare este analog cercetării de laborator în descoperirea unor principii care pot servi drept bază pentru dezvoltarea ulterioară și utilizarea practică a psihoterapiei pe scară largă. Prin urmare, psihoterapia aplicată corespunzător nu trebuie considerată ceva de mâna a doua sau doar o ieșire dictată de limitele realității. Experiența arată că o formă de psihoterapie atent selectată poate fi cel mai bun tratament pentru anumite forme de psihopatologie.
Conceptele de conflict și compromis sunt reflectări ale proceselor mentale universale, care sunt eforturi care vizează atingerea unui fel de echilibru care să satisfacă dorințele și cerințele tuturor aspectelor psihicului. Simptomele, trăsăturile de caracter, visele, transferul sunt toate compromisuri de diferite grade de complexitate, exprimând elemente de dorință, protecție și pedeapsă. În orice formă de psihoterapie, ca și în orice interacțiune umană, există potențialul de schimbare a formei de compromis în funcție de o anumită transformare a puterii relative a diferitelor componente. Atât în ​​relațiile sociale spontane, neintenționate, cât și în psihoterapia științifică, planificată, o persoană care este dureroasă, greu de compromis, poate folosi interacțiunea pentru a se simți mai mulțumită, mai puțin anxioasă, în siguranță, eliberată de vinovăție sau, dimpotrivă, condamnată, pedepsită, dezavantajată. , etc. În orice caz, simptomele, trăsăturile, obstacolele preexistente pot deveni mai mult sau mai puțin intense, pot dispărea sau pot fi înlocuite. Freud S. a avut în vedere acest fenomen când a spus că mai mulți pacienți au fost vindecați prin religie decât vor fi vindecați vreodată prin psihanaliza. Dacă terapeutul este perceput ca un părinte bun, susținător, reconfortant, în siguranță, iertător și permisiv, atunci echilibrul dintre componentele compromisului se poate schimba, adesea spre ameliorarea simptomelor; sau medicul este capabil să mobilizeze pacientul și să-l ajute să folosească rezervele sau tendințele mentale existente, rezultând în realizarea unui nou echilibru mai adaptativ. În formele intensive, expresive de psihoterapie, frecvente și de lungă durată, interacțiunea personală dintre pacient și terapeut creează o oportunitate unică pentru noi experiențe ale relațiilor umane. Comportamente mai eficiente pot fi învățate prin încercări și erori într-o atmosferă de tratament mai sigură și mai permisivă și, atunci când sunt integrate prin identificarea cu terapeutul, pot duce la schimbări personale de durată.
Toate schimbările și modificările descrise mai sus apar și în psihanaliză. Un factor suplimentar oferit de analiză este extinderea conștientizării către zonele mai profunde ale conflictului, impulsurile și formele defensive ale copilăriei fiind examinate și modificate în mod repetat prin procese mentale mai mature, obiective și afective. Selecția pacienților pentru o abordare psihoterapeutică specifică depinde de o evaluare a nevoilor și de capacitatea acestora de a iniția diferite procese de schimbare. Una dintre caracteristicile favorabile psihanalizei este conștientizarea suferinței sau a nemulțumirii alături de dorința de a se înțelege pe sine prin introspecție. Este de obicei asociat cu toleranța la frustrare și un bun control. În acest sens, abilitatea de a lucra productiv și de a menține relații cu ceilalți, precum și prezența simțului umorului și a gândirii metaforice, sunt încurajatoare. De regulă, crizele acute din situația actuală de viață nu ajută la o metodă de analiză largă și consecventă.
Ghidându-se de acest ansamblu de caracteristici ca model, este posibil să se întocmească un portret al unui pacient pentru care cea mai bună opțiune ar fi P. p. Revoluția și criza sunt indicații pentru măsuri de susținere care vizează rezolvarea problemelor, cel puțin până la un stat are loc un control relativ și calm, permițându-vă să evaluați capacitățile unui individ. Dificultățile de control și toleranța la frustrare, adesea evidente în problemele de muncă și relaționale, justifică recomandarea unei terapii educaționale de sprijin. Capacitatea limitată de a reflecta asupra propriilor gânduri, sentimente și comportament se manifestă adesea în refuzul pacientului de a se angaja în auto-observare. Această limitare vorbește în favoarea unui tip de psihoterapie de sprijin și directiv, mai degrabă decât a uneia care vizează înțelegerea și rezolvarea conflictelor.
Factori precum timpul, locația și costul psihoterapiei pot juca un rol decisiv. În plus, diferite combinații ale calităților descrise inerente celor două tipuri principale de psihoterapie pot dicta o formă intermediară de psihoterapie care combină trăsături expresive și de susținere.
Pentru a ilustra aceste principii și modul în care psihoterapia poate utiliza în mod selectiv aspecte ale teoriei și tehnicii psihanalitice pentru a se potrivi cu nevoile specifice ale pacientului aflat în tratament, Curtis descrie mai întâi un caz folosind psihanaliza și apoi dă un exemplu de P. p.
Prima pacientă, o femeie foarte inteligentă de 25 de ani, interpretă de scenă, în ciuda succesului și recunoașterii tot mai mari, a început să experimenteze sentimente de depresie, iritabilitate și tensiune. În plus, pentru În ultima vremeși-a pus la îndoială viața sexuală foarte activă, marcată de dese victorii asupra bărbaților pe care i-a întâlnit pe parcursul ei artistic. Aceste probleme se pare că au coincis cu o aventură destul de furtunoasă cu un bărbat pe care l-a sedus și cu care s-a implicat ulterior într-o relație serioasă. Victoriile ei sexuale au fost trăite ca întâmplătoare și au adus satisfacție mai mult dintr-un sentiment de putere asupra bărbaților decât dintr-un aspect strict sexual. În timp ce afacerile ei erau un mijloc de a-și ajuta cariera, ea nu simțea că este folosită, mai degrabă credea că folosește bărbați pentru propriile ei scopuri.
Bunul ei simț i-a spus că bărbatul cu care era implicată era de înaltă calitate din toate punctele de vedere și era un candidat demn la căsătorie, care era scopul ei final. Și totuși nu s-a simțit niciodată complet în largul lui și, împotriva propriei ei voințe, l-a batjocorit și nu a avut încredere în el. Dându-și seama că era în pericol și putea să-l piardă și, cel mai important, simțind un fel de nevoie pervertită de a-l alunga, a început să caute ajutor în analiză.
În maniera ei obișnuită, ea a început cu energie analiza, de parcă ar fi vrut să învingă boala sau să câștige o bătălie cu psihanalistul. Această atitudine a funcționat pentru ea timp de câteva luni, în timp ce își examina istoria și comportamentul în detaliu. Deși simțea că se poate controla mai bine și poate avea o perspectivă mai largă despre ea însăși, ea și-a dat seama că conștientizarea reală și schimbarea comportamentului ei ciudat erau încă dincolo de atingerea ei. A urmat apoi o perioadă de interes sporit pentru psihanalist și viața lui personală, iar ea cu plăcere și în același timp cu invidie i-a atribuit diverse cunoștințe și realizări deosebite. Aceste sentimente au căpătat în curând o nuanță erotică, iar comportamentul ei a ascuns mai întâi și apoi a început clar să manifeste dorința de a seduce doctorul.
Când această dorință a devenit dominantă, ea pierdea adesea din vedere scopul analizei sale, iar psihanalistul i-a subliniat asemănarea acțiunilor sale în timpul tratamentului cu dorința caracteristică de a seduce și cuceri fiecare bărbat semnificativ pentru ea. Apoi a sugerat că era de înțeles că ea ar fi tentată să recurgă la o metodă testată și testată de a face față anxietății atunci când se confruntă cu situații noi și amenințătoare în timpul analizei. Această explicație, repetată și dezvoltată pe parcursul mai multor săptămâni, a dus la o schimbare vizibilă a comportamentului ei. A început să aibă vise tulburătoare (de a fi urmărită sau atacată), apoi i-a fost frică să participe la ședințele de analiză și s-a simțit anxioasă și timidă când a intrat în birou. A început să se îmbrace mai conservator și comportamentul ei a devenit mai puțin provocator. Observând că a început să se înroșească des, a spus că se simte ca o fecioară speriată.
O astfel de schimbare dramatică - de la o seducătoare îndrăzneață la o fecioară înspăimântată - a fost interpretată de psihanalist ca apariția unei nevroze de transfer, adică ca o expresie regresivă și distonică a unor aspecte ale fanteziilor reprimate ale copilăriei, concentrate acum asupra psihanalistului. într-o formă reînviată şi în acelaşi timp modificată. Această experiență afectivă nu este deloc identică cu cea a copilăriei, deoarece aceasta din urmă a suferit o dezvoltare și transformare și acum apare și se întipărește în personalitatea adultului care este partener într-o relație cu adevărat terapeutică. Cu toate acestea, trebuie subliniat că atât temele majore, cât și relațiile specifice din copilărie pot fi reunite și retrăite afectiv.
Gradul și natura nevrozei de transfer pot varia foarte mult de la pacient la pacient. Pentru unii, aceasta este o experiență vie, captivantă, greu de cuprins în cadrul analizei, care duce la reacție sau evadare. Pentru alții, se exprimă ca o experiență palidă, slăbită - „este acolo, atunci nu este” - o experiență deținută în limite sigure de mecanismele de apărare ale personalității, care funcționează prea bine. Ar fi mai corect să numim aceste manifestări fenomene de transfer, mai degrabă decât nevroză de transfer, ceea ce presupune o structură mentală mai organizată, mai stabilă. Uneori, recunoașterea nevrozei de transfer poate fi întârziată sau ascunsă de manifestarea puternică a aspectului defensiv al obstinației sau apatiei, mai degrabă decât de calitățile mai caracteristice ale impulsului energetic și ale afectului. În alte surse de informare precum vise, fantezii, amintiri sau, de multe ori mai important, în reacțiile empatice sau contratransferul psihanalistului, aceste stări de rezistență pot fi considerate un element al nevrozei de transfer, cu atât mai expresiv este eroticul sau furios. statele sunt. Conceptual, ele reprezintă ceea ce A. Freud a numit transfer al apărării, deoarece ele decurg din mecanismele de apărare apărute în încercările copilului de a stabili echilibrul și controlul în raport cu impulsurile amenințătoare.
În cazul pacientului descris, starea de anxietate în care respirația este întreruptă și persoana se înroșește a fost investigată nu numai cu ajutorul viselor și asocierilor pacientului, ci și cu ajutorul reacțiilor empatice ale psihanalistului. Imaginea „gazelei înspăimântate” și sentimentul de nerăbdare în reacția psihanalistului au fost concepte cheie care sugerau că pacientul se lupta cu o fantezie masochistă în care medicul a fost aruncat în rolul unui atacator sadic. Rezultatul mai multor versiuni diferite ale acestei interpretări au fost manifestări din ce în ce mai clare ale acestei fantezii în vise și imagini conștiente.
Odată cu apariția amintirilor și a elementelor de vis asociate cu casa specifică în care a trăit pacienta la vârsta de cinci ani, a fost posibil să se înceapă să interpreteze conexiunile genetice și să se reconstruiască o imagine mai holistică a dezvoltării nevrozei sale. De exemplu, ea a recunoscut că sentimentul de anxietate pe care l-a experimentat în timpul ședinței analitice a fost identic cu sentimentul de frică din copilărie care a apărut la scurt timp după ce a asistat de mai multe ori la contactul sexual al părinților ei. La început, acest lucru s-a exprimat prin faptul că ea a început să se teamă de tatăl ei, a început să fugă de el cu anxietate și emoție când s-a întors acasă, ceea ce l-a forțat să o urmărească. Acesta este un bun exemplu de formare a unui compromis sub forma unei acțiuni simptomatice: zborul ei anxios l-a provocat pe tatăl ei să o urmărească. Este interesant că eforturile pacientei de a găsi o soluție mai convenabilă a conflictului ei legat de conceptele eronate masochiste despre rolul sexual al femeii au luat nu doar o formă nevrotică, ci și o formă mai sublimată. În copilărie și trăind sentimente de frică și izolare, ea s-a răsfățat adesea în fantezii romantice și a jucat rolul eroinei basmelor și poveștilor familiare. În adolescență, ea a depășit timiditatea și anxietatea și a participat la piese școlare, ceea ce a condus-o pe scenă. Activitatea scenică a satisfăcut-o și a absorbit-o din ce în ce mai mult. Mai întâi a scăpat de sentimentele anxioase, iar mai târziu a dezvoltat o apărare împotriva fricii - o tranziție care a făcut ca actoria pe scenă să fie mai suportabilă. Totuși, odată cu aceste schimbări, ea a dezvoltat promiscuitate sexuală contrafobă, ceea ce a condus-o către psihanaliza.
Acest rezumat al analizei pe cinci ani poate servi drept paradigmă pentru o serie de teme suplimentare de transfer care au fost dezvoltate și explorate: rivalitatea fraților mai mari; ura față de tatăl ei, care nu o iubea suficient; identificarea cu mama victimă, care, ca răspuns la chin, putea domina în mod sadic bărbații - toate acestea au fost rezolvate și corelate cu nevoia ei de a seduce bărbații. Relațiile cu bărbații, care i-au adâncit depresia anxioasă, nu au putut fi menținute mult timp; și abia târziu în analiză, după ce transferul a fost suficient lucrat, ea a început o relație care a dus în cele din urmă la căsătorie. Această perioadă a fost deosebit de fructuoasă din punct de vedere analitic, necesitând o examinare atentă a sentimentelor ei în transferul în juxtapunere cu capacitatea ei crescândă de a înțelege și de a urmări pe deplin scopurile ei sexuale mature, care acum erau eliberate.
O caracteristică importantă a acestui istoric scurt și condensat este selecția unui pacient cu un conflict intrapsihic perceptibil combinat cu o structură de personalitate cu bune abilități de adaptare, oferind un mediu terapeutic stabil, sigur, care să permită utilizarea asocierilor libere pentru a ajunge la semantica psihică. episoade și procese din care să Pacientul a blocat acest lucru. Acest lucru este de obicei asociat cu anxietatea cu privire la regresie și pierderea controlului, ceea ce duce la o dependență și o consolidare a simptomelor familiare și a mecanismelor de apărare ca primă linie de apărare. Este nevoie de explicații pentru a ajuta pacientul să înțeleagă unele dintre stereotipurile și semnificațiile acestor comportamente obișnuite. Pe măsură ce aceste tipare devin mai puțin automate și mai inconfortabile, manifestările transferului vor deveni mai pronunțate. Acestea vor fi expresii ale sentimentelor și fanteziilor din copilărie reprimate anterior. Experimentarea, observarea și înțelegerea acestui amestec de moduri regenerative și reactive în care se manifestă pulsiunile conflictuale va deveni acum centrul analizei și sunt abordate prin interpretarea și reconstrucția originilor lor.
Spre deosebire de aceasta, Curtis dă exemplul terapiei psihanalitice, care utilizează aspecte ale psihanalizei, dar cu diferențe semnificative.
Unii pacienți, din motive legate de realitate și psihopatologie, nu se califică pentru psihanaliza. Acest lucru poate necesita o combinație creativă de tehnici care oferă sprijin și câteva experiențe interpersonale noi prin care stima de sine și înțelegerea pot fi îmbunătățite. Fără a crea acces la factorii dinamici și genetici inconștienți, lucrul în timp cu derivatele acestor elemente de condiționare promovează creșterea personală și înțelegerea de sine.
Un astfel de pacient a fost un stagiar universitar de 28 de ani, ale cărui dificultăți au inclus anxietate socială, neglijare academică și crize de depresie. Lucrarea sa la disertație a fost întârziată de aceste simptome și de câteva ori a fost pe punctul de a renunța. Avea prieteni bărbați care îi împărtășeau interesele intelectuale și muzicale; A dus o viață destul de izolată. Viața lui sexuală era limitată la patru sau cinci femei, cu care a reușit să stabilească puțin mai mult decât relații sexuale satisfăcătoare, fără intimitate reală. Renunțase la speranța de a găsi o femeie care ar dori să se căsătorească cu el, deoarece recunoștea că anxietatea și neîncrederea lui puteau provoca înstrăinare.
După cum s-ar putea aștepta, a fost nevoie de mult efort pentru a veni la tratament. Anxietatea lui, care avea o nuanță de precauție și neîncredere, a fost un obstacol imediat în calea psihoterapiei, precum și o problemă majoră, de lungă durată. Uneori făcea glume negre despre ea, iar asta l-a convins pe psihanalist că această trăsătură a lui nu ajunsese la nivelul tulburărilor paranoide. Având în vedere sensibilitatea și rezerva pacientului, psihanalistul a concluzionat că acesta ar beneficia cel mai mult de pe urma psihoterapiei intensive, pe termen lung, care să-i permită să înțeleagă și să-și depășească teama de a fi prins sau umilit. Psihanalistul a propus și o perioadă de probă, după care pacientul, dacă vede că nu are încredere în medic, are dreptul de a opri tratamentul. Această „ieșire de urgență” a dat pacientului un oarecare sentiment de siguranță, în timp ce recomandarea psihanalistului pentru psihoterapie intensivă l-a convins că are nevoie de ajutor.
Lucrările au început conform programului. De două ori pe săptămână, pacientul și psihanalistul stăteau față în față, explorând atât experiențele zilnice ale pacientului, cât și reacțiile acestuia la psihanalist și psihoterapie. Primele luni au fost în mod clar o perioadă de testare în care pacientul a căutat, și uneori a găsit, confirmarea îndoielilor sale cu privire la intențiile sau capacitatea psihanalistului de a-l ajuta; medicul a încercat în special să-și monitorizeze senzațiile și reacțiile interne, conștient de sensibilitatea pacientului. Erorile și neînțelegerile analistului au fost discutate sincer, nu doar pentru a le clarifica, ci și pentru a înțelege percepția pacientului asupra lor. Psihanalistul a răspuns la întrebările pacientului despre vacanță, decorul biroului, mașina etc., dar dacă a considerat întrebările prea personale sau dacă răspunsul la ele ar putea interfera cu psihoterapia, i-a spus pacientului despre asta. De obicei zâmbea și era de acord.
Efectul după primele șase luni de astfel de muncă a fost exprimat într-o slăbire treptată a vigilenței pacientului. Se simțea foarte încrezător că psihanalistul nu îl va ataca, nu va încerca să-și folosească cuvintele împotriva lui și să-l domine. Acum i-ar putea dezvălui psihanalistului câteva dintre secretele, fanteziile și amintirile dureroase din copilărie. Încrederea crescută în psihanalist, bazată pe experiența relației cu acesta în procesul de explorare deschisă și înțelegere a evenimentelor care au loc în cadrul acestei experiențe, a fost întărită și mai mult de faptul că pacientul își asocia acum neîncrederea cu traumele. și insulte pe care și-a amintit. Întrucât abordarea psihoterapeutică nu a produs material care să dezvăluie proiecțiile și transformările experiențelor sale traumatice, psihanalistul s-a mulțumit să creeze o imagine coerentă a vieții sale până în prezent. Îmbunătățirea simptomatică, creșterea încrederii în sine - toate acestea au permis pacientului să-și finalizeze disertația. Relațiile lui cu femeile deveniseră mai libere și mai intime și părea că plănuia să se căsătorească când psihanalistul a vorbit ultima oară cu el.
Această terapie a durat trei ani și a constat din două elemente principale. Primul este ceea ce Bibring (E., 1954) a numit „manipulare empirică”, în care pacientului i se oferă posibilitatea, în cadrul și în afara tratamentului, de a câștiga noi experiențe care pot avea un efect mutațional. Acest lucru se poate face într-o atmosferă de terapie permisivă, încurajatoare și cu ajutorul transferului. În acest caz, transferul nu a fost analizat ca în psihanaliză, deși s-a discutat despre experiența transferului și a fost folosită pentru a clarifica modalitățile prin care pacientul își poate structura relațiile cu terapeutul și cu alte persoane.
Al doilea element important din punct de vedere tehnic este identificarea tiparelor comportamentale ale pacientului și originile acestora în influențele de dezvoltare din trecut. Această reconstrucție diferă de cea efectuată în psihanaliză prin faptul că îi lipsește parametrul conflictului inconștient și al fanteziei, clar integrat în acest conflict. Cu toate acestea, reconstrucția poate oferi un sentiment de permanență și stabilitate și o înțelegere a sinelui, ceea ce are un efect stabilizator.
Pe baza principiilor și conceptelor psihanalitice de funcționare mentală discutate și a exemplelor clinice prezentate, Curtis a făcut câteva recomandări tehnice fundamentale pentru P. p.:
1) identifica problemele dinamice critice pentru a localiza și limita acțiunile terapeutice întreprinse;
2) nu atingeți aspecte ale personalității care nu sunt strâns legate de problema centrală;
3) concentrarea pe relațiile curente ale pacientului și pe mecanismele personale de apărare;
4) susține abilitățile și resursele adaptative ale pacientului;
5) creați o atmosferă stabilă, receptivă de sprijin și respect;
6) încurajează moduri mai adaptative de a face față simptomelor dureroase prin noi mișcări și identificări.
În momentul în care pacientul prezintă o îmbunătățire susținută, trebuie luată în considerare întreruperea tratamentului. Obiectivele limitate ale psihoterapiei necesită ca regresia la dependența de terapeut să fie controlată prin susținerea și încurajarea dorinței pacientului de a avea un comportament independent. Dovezile capacității crescute de a funcționa independent trebuie recunoscute ca o realizare demnă de respect, dorința pacientului de a opri tratamentul este de obicei însoțită de anxietate, care poate fi redusă prin recunoașterea și încrederea terapeutului în capacitatea pacientului de a menține îmbunătățirea obținută.
Vezi și DIRECȚIA DINAMICĂ ÎN PSIHOTERAPIE, PSIHOANALIZA CLASICĂ.

Enciclopedie psihoterapeutică. - Sankt Petersburg: Petru. B. D. Karvasarsky. 2000 .