Переходные состояния новорожденных. Переходные (пограничные) состояния новорожденных
Педиатрами выделяется несколько транзиторных (преходящих) состояний, которые могут возникать у грудничка в первые несколько дней после рождения. Обычно эти состояния не требуют никакого лечения и спустя небольшое количество времени проходят сами собой.
Физиологическая желтуха новорожденных
Физиологическая желтуха (желтуха новорожденных), связанная с ферментативной незрелостью печени, возникает на 2-3 сутки после рождения и исчезает к 7-10 дню. Она проявляется окрашиванием слизистых оболочек (конъюнктив, слизистой оболочки полости рта), а также кожных покровов ребёнка в жёлтый цвет.
При исследовании крови обнаруживается повышение уровня общего билирубина (не выше 256 мкмоль/л для доношенного ребёнка и 171 мкмоль/л для недоношенного с почасовым приростом этого показателя не более, чем на 5,1 мкмоль/час).
Желтуха протекает легче, если у кормящей женщины достаточно молока. "Лишний" билирубин быстрее превращается в стеркобилин, который выводится с калом ребёнка, и в уробилин, который покидает организм с мочой. К тому же билирубин, прокрашивающий кожу в жёлтый цвет, хорошо разрушается на свету. Поэтому кроватку ребёнка рекомендуется устанавливать в хорошо освещенной зоне квартиры и уделять достаточное внимание прогулкам с ребенком на улице (не менее 3-х часов в день).
Транзиторные изменения кожи новорожденных
Простая эритема новорожденных
Простая эритема новорожденных возникает как ответная реакция на изменение окружающей среды, удаления первородной смазки и туалета новорожденного. Проходит за 1-3 недели.
Физиологическое шелушение кожи
У новорожденных физиологическое шелушение кожи может появиться на 3-5 день, чаще на животе и груди. Это состояние особенно характерно для переношенных детей.
Родовая опухоль
Родовая опухоль - это отек предлежащей части, обычно проходит на 1-2 день.
Кожа новорожденного малыша в течение 1-2 дней после родов остаётся красной (физиологическая эритема). Иногда на кожных покрова крестца, живота, стоп, затылка и др. анатомических областях отмечаются очаги уплотнения ярко-красного цвета (явления токсической эритемы). Возникновение токсической эритемы сигнализирует о предрасположенности к аллергическим реакциям.
При большом количестве очагов, при их интенсивной окраске ребёнку может быть назначено дополнительное питье (30-60 мл глюкозы), а также противоаллергические препараты, способствующие уменьшению отека.
Акне новорожденных
Акне новорожденных представляет собой неонатальный пустулез, который проявляется в виде мелких красных пустул на лице, держится до 7 дней.
Мочевой инфаркт у новорожденных
Мочевой инфаркт - состояние, сопровождающееся выделением кровянистых выделений из половых путей малыша. Вызывается оно тем, что кристаллы мочевой кислоты повреждают нежную, ещё только формирующуюся ткань почек, вызывая ее некроз (омертвление). Данное транзиторное состояние проходит самостоятельно в течение 1-2 суток и не представляет опасности для новорожденного.
Гипо- или гипертермия у новорожденных
Функции терморегуляции несовершенны абсолютно у всех грудничков. Кожа у них еще очень тонкая, быстро теряет влагу. Потовые железы функционируют не в полном объеме, поэтому в случае перегрева не могут вовремя и в нужной степени среагировать увеличением потоотделения. Любое переохлаждение может привести к возникновению у младенца острого респираторного заболевания, а перегрев грозит возникновением гипертермического синдрома (Т>38°С) с риском возникновения фебрильных судорог.
Чтобы избежать неблагоприятных последствий, достаточно поддерживать в комнате, где находится маленький ребёнок, оптимальный температурный режим (24-25°С), а также одевать его адекватно окружающим температурным условиям. Температура тела до 37,5°С является нормальной для ребёнка первых месяцев жизни. Для уменьшения потери тепла грудничкам надо одевать чепчик, так как голова новорожденных составляет 20% от всей поверхности тела.
Физиологическая убыль массы тела
Потеря веса до 5-8% от исходной массы при рождении считается нормой. Это явление связано с отхождением у ребёнка первородной мочи, мекония (кала), а также с несовершенной лактацией у матери. Как только молоко у женщины начнёт прибывать и его станет достаточно, будут отмечены первые весовые прибавки у ребенка, как правило, на 4 день от рождения.
Половой криз новорожденных (малый пубертат, гормональный криз)
Половой криз новорожденных очень важен в половой дифференцировке мозга. У детей которые перенесли его, период новорожденности протекает более гладко. У таких детей реже бывает желтуха новорожденных, в меньшей мере проявляется убыль массы тела.
Белые точки на носу новорожденных или милиа
Милии новорожденных - это закупоренные сальные железы ребёнка. Проявляются они белыми точками на носу, на лбу ребёнка. Состояние не требует лечения и проходит самостоятельно уже к первому месяцу жизни.
Гиперпигментация кожи вокруг сосков и мошонки
Гиперпигментация кожи сосков и мошонки встречается у 10% новорожденных, проходит в течение 1-2 недель.
Отек наружных половых органов
Отек наружных половых органов встречается у 5-10% детей, проходит самостоятельно через 1-2 недели.
Увеличение грудных желез в размерах отмечается у новорожденных детей обоих полов. Это связано с попаданием в их кровь материнского гормона эстрогена на последних сроках беременности. У девочек из сосков иногда выделяется жидкость, напоминающая по внешнему виду грудное молоко. Выдавливать категорически запрещено.
Для более быстрого рассасывания сформировавшихся инфильтратов (уплотнений) в случаях выраженного нагрубания молочных желез врачи советуют прикладывание компрессов. В этих целях широко применяется мазь Вишневского. Она тонким слоем наносится на бинт, который прикладывается на область грудных желез ребёнка и помещается под полиэтиленовый пакет. Компрессы обычно оставляют на ночь, а для лучшей фиксации их прибинтовывают к телу ребёнка. 5-7 таких компрессов приводят к заметному размягчению инфильтратов и к уменьшению их в размерах.
Десквамативный вульвовагинит у девочек
Десквамативный вульвовагинит проявляется у 60-70 % девочек, в виде слизистых выделений из половой щели бело-серого цвета. Могут появится на 3 день от роду и постепенно проходят через 2-4 дня. Лечения не требуют.
Кровотечение из влагалища (метроррагия)
Кровотечение из влагалища у девочек может появиться на 5-8 день, пугаться этого не стоит, они проходят самостоятельно в течение 3-4 дней. Метроррагия бывает у 5-10% новорожденных девочек.
После отпадания пупочной культи (обычно на 3-4 сутки), на ее месте образуется пупочная ранка. Для того, чтобы избежать ее инфицирования, следует своевременно проводить необходимую обработку. Достаточно 2 раза в день обрабатывать ранку 3% перекисью водорода и раствором бриллиантовой зелени (зеленкой). К 7-10 суткам пупочная ранка начнет эпителизироваться и санацию антисептиками можно будет прекратить.
Транзиторные состояния новорожденных называются пограничными потому, что очень легко переходят из состояния физиологической нормы в патологию. Именно поэтому выписанного из роддома ребёнка на первом месяце регулярно осматривает педиатр и патронажная медсестра. Однако сильно переживать из-за возникновения у ребёнка того или иного пограничного состояния не следует. В 97% случаях они проходят самостоятельно, вовсе не требуя каких-либо медицинских вмешательств.
Роды - безусловно, стресс для ребенка, только что появившегося на свет. Он вызван большими физическими перегрузками («болевая атака»), которые малыш испытывает в момент схваток. Кроме того, после рождения у малютки перестраивается работа всего организма.
Это связано с тем, что:
* Малыш попадает в абсолютно другую окружающую среду , в которой температура ниже, чем в утробе у матери.
* На него обрушиваются колоссальное количество раздражителей (звуковых, слуховых, чувствительных, тактильных и других).
* После рождения у ребенка уже иной способ дыхания (легочный) и новый способ получения питательных веществ.
Ко всем этим изменениям малыш должен приспособиться, поэтому у него возникают пограничные (физиологические, транзиторные, переходные) состояния.
В чем опасность пограничных состояний?
Транзиторные состояния возникают вовремя родов или после них, но для здорового новорожденного они не представляют никакой угрозы, самостоятельно исчезая к 28 дню его жизни.
Однако при определенных условиях они могут привести к развитию патологических процессов или заболеваний. Например, если ребенок родился недоношенным или с низкой массой тела, при наличии у него врожденных аномалий, несоблюдении условий вскармливания и ухода, а также других причин.
Поэтому вы должны знать о наиболее часто возникающих пограничных состояниях и их проявлениях, чтобы вы могли отличить физиологию от начинающихся заболеваний.
Физиологические состояния новорожденных
Пограничных состояний много, они протекают с различной степенью выраженности видимых проявлений. А некоторые из них диагностируются только при помощи лабораторных исследований.
Однако мы поговорим о наиболее часто встречающихся физиологических состояниях ребенка, возникающих после его рождения, расскажем об их причинах и проявлениях.
Потеря массы тела
Встречается абсолютно у всех новорожденных.
Причины возникновения:
* Во время родов запускается механизм, который усиливает обмен веществ и расход энергии.
* В норме после стресса из организма выводится определенное количество жидкости с потом и дыханием.
Все это приводит к потерям, которые восполнить извне нечем, поскольку в организм поступает недостаточное количество молозива и молока. Поэтому в первые несколько дней жизни малыш восполняет потери из своих «запасов», которые были приготовлены во время беременности в виде скоплений бурого жира.
В норме при соблюдении всех условий вскармливания и ухода ребенок теряет до 6% от массы тела при рождении.
При наличии неблагоприятных факторов (недоношенность, родовая травма и другие) ребенок может потерять более 6%. Это уже считается патологией , которая требует восполнения потерянной жидкости, а иногда даже медикаментозного лечения.
Восстановление потерянной массы тела происходит по-разному:
* Доношенный ребенок в норме на 7-10 сутки жизни полностью восстанавливает свой вес.
* Если малыш недоношен, он медленнее восстанавливает свою массу тела: как правило, к 14 дню жизни. Однако многое зависит от степени недоношенности, ухода и вскармливания, наличия заболеваний и других факторов.
Если ребенок не теряет в весе, это тревожный признак, поскольку свидетельствует о задержке жидкости в организме, что, чаще всего, связанно с патологией почек.
Транзиторное нарушение терморегуляции (теплообмена)
У новорожденного малыша система центра терморегуляции расположена в головном мозге, но она не достаточно совершенна. Кроме того, кожа малютки имеет некоторые особенности: она богата кровеносными сосудами, но бедна потовыми железами. Поэтому кроха очень чувствителен к изменениям окружающей среды и может как быстро переохладиться (гипотермия), так и перегреться (гипертермия).
Гипотермия
Риск её развития велик сразу после рождения, поскольку малыш попадает в условия, в которых температура ниже, чем в утробе матери.
Поэтому для предотвращения потерь тепла ребенка сразу после рождения выкладывают животиком на мамин живот и укрывают сухой подогретой пеленкой. А все медицинские манипуляции и осмотр врача проводят на подогреваемом пеленальном столике.
Кроме того, важно соблюсти еще одно условие: температура воздуха в родильном зале должна поддерживаться на уровне около 24-25 о С.
Гипертермия
Как правило, развивается на третий-пятый день жизни . Температура тела младенца может подняться до 38,5-39 о С (при норме 37 о С).
Причины гипертермии - дефект ухода, нарушение температурного режима в палате новорожденного, нахождение кроватки малыша под прямыми лучами солнца или возле батареи и другие факторы.
При гипертермии новорожденного физически охлаждают (оставляют в распашонке и памперсе) и выпаивают дополнительным питьем. Разумеется, систематически измеряется температура тела.
В последнее время эти два состояния развиваются редко, поскольку для новорожденного крохи создаются оптимальные условия. Однако если ребенок недоношен, то риск развития переохлаждения или перегревания возрастает в разы.
Физиологическая диспепсия и дисбактериоз
Оба состояния развиваются у всех новорожденных.
Первый стул новорожденного - меконий. Он выделяется в первый или второй день жизни (реже - на третий) и представляет собой густую массу темно-зеленого цвета. Далее стул становится неоднородным (появляются комочки, слизь), более жидким, меняется его окраска (участки зеленоватого стула чередуются с желтым или белым). В норме к концу первой или началу второй недели жизни стул становится кашицеобразным и приобретает желтый цвет.
Эти изменения вызваны двумя моментами :
* Началом другого типа питания, включением пищеварительных ферментов и желез в процесс пищеварения. Кроме того, кишечник раздражается доселе не попадавшими в него жирами, белками и углеводами.
*
Заселением стерильного кишечника флорой, которая попадает в пищеварительную систему малыша от матери и ухаживающего за ним персонала. К сожалению, не всегда кишечник заселяется только «полезными бактериями». Поэтому начинается «борьба за территорию» между «плохими» и «хорошими» бактериями, что вызывает кишечную колику.
Транзиторный дисбактериоз и диспепсия - физиологические состояния. Однако при воздействии неблагоприятных факторов (несоблюдение гигиенических норм, искусственном вскармливании и других) они становятся основой для присоединения вторичной инфекции и развития заболеваний.
Половой (гормональный) криз
Возникает у 70-75% новорожденных (чаще у девочек).
Он включает в себя следующие состояния:
* Физиологическая мастопатия. Встречается как у девочек (практически у всех), так и у мальчиков (примерно у 50%).
Начинается на третий-четвертый день жизни. Проявляется обычно симметричным увеличением молочных желез, которое достигает максимума на седьмой-восьмой день жизни. Затем молочные железы постепенно уменьшаются в размерах.
Примечательно, что кожа молочных желез не меняется, но иногда может наблюдаться небольшое её покраснение.
Кроме того, могут быть выделения из молочных желез. Вначале они сероватого, а потом молочно-белого цвета. Запомните, что выдавливать содержимое молочных желез нельзя, поскольку опасность инфицирования очень высока.
Состояние лечения не требует.
* Дексвамативный вульвовагинит. Встречается у 60-70% девочек.
Проявляется обильными выделениями из половой щели серовато-белого цвета в течение первых трех дней жизни. Затем к концу второй или третьей недели жизни они самостоятельно исчезают. Выделения не вызывают беспокойства. Кроме того, отсутствует покраснение наружных половых губ и влагалища.
* Метроррагия или кровотечение из влагалища. Встречается у 5-10% девочек.
Возникает на пятый-восьмой день жизни и длится от одного до трех дней. Максимальный общий объем кровопотери не более двух миллилитров (обычно около 1 мл).
* Умеренный отек наружных половых органов. Встречается у 5-10% новорожденных.
У мальчиков - это скопление небольшого количества жидкости в мошонке. Проходит самостоятельно к концу второй недели жизни, но иногда несколько позднее: к месячному возрасту.
* Милия. Встречается у 40% новорожденных.
Это закупоренные выводные протоки сальных желез, которые во время полового криза работают активно. Они представляют собой возвышающиеся над уровнем кожи узелки (1-2 мм) желтовато-белого цвета. Наиболее частая их локализация - крылья носа, переносица, область лба и подбородка.
Узелки изчезают самостоятельно на 7-14 день жизни.
Физиологические особенности почек
Включает в себя два состояния:
* Отсутствие или выделение небольшого количества мочи в первые часы жизни (ранняя олигурия). Развивается у всех новорожденных.
Однако с началом вторых суток жизни малыш выделяет мочу в достаточном объеме.
* Появление мутноватой мочи желто-кирпичного цвета (мочекислый инфаркт). Развивается у 30% доношенных и 15% недоношенных детей.
Проходит самостоятельно на седьмой-восьмой день жизни.
Физиологическая желтуха
Развивается у всех новорожденных за счет повышения уровня билирубина в крови. Однако проявляется желтушностью кожных покровов и видимых слизистых оболочек (склеры, полость рта) лишь у 60-70%.
У новорожденных желтуха может развиваться как проявление заболевания (несовместимость группы крови или резуса ребенка и матери), так и как пограничное состояние.
Причины физиологической желтухи:
* В норме эритроцит взрослого человека живет 80-120 дней. А эритроцит новорожденного - не более 5-7 дней, далее он разрушается и замещается «взрослым» эритроцитом. Это приводит к попаданию в большой концентрации билирубина в кровь из эритроцита.
* Огромное значение играет физиологическая незрелость печени. Поэтому её ферменты не успевают связывать поступающий билирубин.
Для здоровья крохи высокая концентрация билирубина в крови опасна, поскольку он очень токсичен для клеток головного мозга. Поэтому очень важно вовремя отличить физиологическую желтуху от патологической.
Признаки физиологической желтухи:
* возникает к концу вторых и началу третьих суток жизни;
* максимальная желтушность кожи и слизистых оболочек наблюдается на 4-5 день жизни;
* у доношенного новорожденного исчезает к 10-14 дню жизни, у недоношенного ребенка, как правило, - на третьей неделе жизни;
* общее состояние малыша не нарушено.
Транзиторная желтуха проходит самостоятельно и не требует лечения.
Любая другая желтуха, которая возникла ранее или держится дольше, свидетельствует о серьезном отклонении в здоровье малыша.
Самая лучшая профилактика физиологической желтухи - раннее прикладывание к груди.
Пограничные изменения кожных покровов
Развиваются у всех новорожденных в той или иной степени выраженности и включают в себя следующие состояния:
* Простая эритема (покраснение кожи). Она возникает в ответ на удаление первородной смазки. Максимально эритема себя проявляет на вторые сутки, но самостоятельно исчезает к седьмому дню жизни.
* Шелушение кожных покровов. Развивается на третий-пятый день жизни, наиболее часто у переношенных детей. Угасает самостоятельно через 7-10 дней.
* Токсическая эритема. Встречается у 1/3 новорожденных.
Это красные пятна иногда с серовато-желтыми уплотнениями или пузырьками в центре. Наиболее часто они располагаются группами на разгибательных поверхностях рук и ног, вокруг суставов, реже - на груди, ягодицах и коже лица. Токсическая эритема имеет отличительные особенности: она никогда не располагается на стопах, ладонях и не затрагивает слизистые оболочки.
Первые высыпания появляются на 2-5 день жизни, а через 2-3 дня могут появиться новые элементы сыпи. Однако спустя еще 2-3 дня сыпь бесследно исчезает.
Транзиторный иммунодефицит
К моменту рождения иммунная система у ребенка достаточно развита. Однако защитные механизмы кожи и слизистых оболочек еще не сформированы. Поэтому при заселении слизистой полости рта, носоглотки, ротоглотки и кожи «новой» флорой может произойти инфицирование.
Особенно уязвима пупочная ранка, поскольку это «входные ворота» для любой инфекции, поэтому соблюдайте правила ухода за крохой.
Вот, пожалуй, и все, что можно было рассказать о наиболее часто развивающихся пограничных состояниях у новорожденного ребенка.
Как видите, в большинстве случаев, грань между физиологическим состоянием и заболеванием тонка. Поэтому если у вас возникнет малейшее подозрение , что малыш заболел, обязательно сообщите об этом врачу. Поскольку у новорожденного ребенка есть одна особенность: быстрое развитие всех симптомов заболевания (в течение нескольких часов).
И всегда помните: здоровье вашего малыша - в ваших руках!
врач-ординатор детского отделения
После рождения условия жизни ребёнка радикально меняются, он сразу попадает в совершенно новую окружающую среду, где значительно ниже температура, возникает масса зрительных, тактильных, звуковых, вестибулярных и других раздражителей, необходим другой тип дыхания и способ питания, что приводит к изменениям практически во всех функциональных системах организма.
Состояния и реакции, отражающие процесс приспособления (адаптации) hвнеутробным условиям жизни, называют переходными (пограничными) шстояниями новорождённых.
Период новорождённости - адаптация к условиям внеутробной жизни, окончание периода связано с исчезновением пограничных (транзиторных, адаптивных) состояний. Длительность периода новорождённости - от 2,5 до 3,5 нед, у недоношенных - дольше.
Выделяют следующие периоды наибольшего напряжения адаптивных реакций:
острая респираторно-гемодинамическая адаптация (первые 30 мин жизни);
период аутостабилизации, синхронизации основных функций организма (продолжается 1-6 ч);
напряжённая метаболическая адаптация (переход на анаболический обмен веществ в течение 3-4 сут).
ТРАНЗИТОРНЫЕ ПОГРАНИЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ
Синдром «только что родившегося ребёнка»
Ребёнок в первые секунды жизни обездвижен, не реагирует на болевые, туковые, световые раздражители, отсутствует мышечный тонус и рефлексы. И течение следующих 5 -10 с происходит глубокий вдох, крик, формируется флексорная поза, спонтанная двигательная активность. Зрачки расширены, несмотря на яркий свет.
Транзиторная гипервентиляция
Лёгочная вентиляция на протяжении первых 2-3 дней в 1,5-2 раза больше, чем у старших детей. Первый вдох в 4-8% случаев происходит по типу ГАСПС (глубокий вдох и затрудненный выдох), что способствует расправлению лёгких и эвакуации жидкости из альвеол.
Транзиторное кровообращение
Начало лёгочного дыхания способствует закрытию фетальных коммуникаций. Артериальный проток закрывается через 10-15 мин после рождения. В течение 24-48 ч может возникнуть шунт как слева направо, так и наоборот (реже), возможен и бидиректоральный (в обоих направлениях) шунт. Овальное окно закрывается после рождения. Анатомическое закрытие артериального (боталлова) протока происходит в большинстве случаев к 8-й неделе, анатомическая облитерация отверстия - через несколько месяцев или лет. Пупочные артерии сокращаются через 15 с, а через 45 с уже функционально закрыты. Венозный (аранциев) проток анатомически закрывается через 3 нед, функционально - через 2-3 дня.
Транзиторная полицитемия (эритроцитоз)
В первые часы и на протяжении первой недели жизни происходит гемоконцентрация - нарастание содержания гемоглобина (180-220 г/л) количества эритроцитов (6-8х10/л), лейкоцитов (10-15х10/л), увеличение гематокритного числа (0,55+0,06).
Физиологическая желтуха
Бывает у 60-70% новорождённых. Причины:
гемолиз эритроцитов, содержащих фетальный гемоглобин:
недостаточная конъюгационная способность печени.
Желтушное окрашивание кожи возникает на 3-й день, усиливается до
го дня и исчезает к 7-10-му дню. Самочувствие не страдает. Минимальная концентрация билирубина составляет 26-34 мкмоль/л, максимальная - 130-170 мкмоль/л.
Транзиторные изменения кожных покровов
На первой неделе жизни у всех новорождённых происходят специфические изменения кожи.
Простая эритема - реактивная краснота кожи, возникающая после удаления первородной смазки и первого купания. Краснота в первые часы имеет слегка цианотичный оттенок, на вторые сутки становится наиболее яркой, далее интенсивность эритемы постепенно уменьшается: к концу первой недели жизни краснота исчезает. У недоношенных эритема более выражена и держится дольше - до 2-3 нед, лечения не требует, проходит самостоятельно.
Физиологическое шелушение кожных покровов - крупнопластинчатое) шелушение кожи. Возникает на 3-5-й день жизни у детей с яркой простой эритемой в стадии угасания. Обильное шелушение кожи происходит у переношенных детей. Лечения не требует, проходит самостоятельно.
Родовая опухоль - отёк предлежащей части вследствие венозной гипере-1 мии, проходит самостоятельно в течение 1-2 дней. Иногда на месте родовой опухоли видны петехии.
Токсическая эритема - аллергоидная реакция. Отмечается у 20-30% новорождённых. Возникает на 2-5-й день жизни в виде эритематоз- ных, слегка плотноватых пятен с папулами или пузырьками в центре. Локализация: разгибательные поверхности конечностей вокруг суставов, ягодицы, грудь, живот, лицо. Высыпания обильные. Элементов не бывает на ладонях, стопах, слизистых оболочках. Через 2-3 дня после появления сыпь бесследно исчезает. Состояние детей обычно не нарушено, температура тела нормальная. При обильной эритеме ребёнок беспокоен, стул разжиженный, микрополиадения, увеличение селезёнки, эозинофилия. Только в этом случае целесообразно назначить дополнительное питьё 30-50 мл 5% раствора глюкозы, дифенгидрамин по 0,002 г 2-3 раза в день.
Транзиторная потеря первоначальной массы тела
Возникает преимущественно вследствие голодания (дефицит молока и воды) в первые дни жизни. МУМТ обычно приходится на 3-4-й день жизни. В оптимальных условиях вскармливания и выхаживания у здоровых поношенных новорождённых МУМТ не превышает 6% (допустимые коле- Оиния от 3 до 10%).
Большим величинам МУМТ способствует недоношенность, большая мисса тела при рождении (свыше 3500 г), затяжные роды, родовая травма, I ипогалактия у матери, высокая температура и недостаточная влажность ииздуха в палате новорождённых и др. МУМТ более 10% у доношенного новорождённого свидетельствует о заболевании или о нарушениях в выхаживании ребёнка. Патогенез - обезвоживание, неощутимые потери воды -
дыханием (до 50%) и потом (до 20%).
Выделяют три степени МУМТ (соответственно трём степеням гипогид- рятации):
степень (МУМТ менее 6%) - признаки эксикоза не выражены, но имеет место внутриклеточная гипогидратация. Жадное сосание, иногда беспокойство; гиперемия слизистых оболочек при бледности кожи, медленное расправление кожной складки;
степень (МУМТ 6-10%) - симптомы отсутствуют либо наблюдается жажда, раздражительный крик, одышка, тахикардия; можно обнаружить признаки внутриклеточной гипогидратации - повышение гема- токрита, общего белка в сыворотке крови, тенденция к олигурии и др.;
степень (МУМТ более 10%) - жажда, сухость слизистых оболочек и кожи, медленное расправление кожной складки, запавший родничок, одышка, тахикардия, тремор, адинамия, мраморность кожи, акроциа- ноз, гипернатриемия выше 160 ммоль/л, олигурия и др.
Профилактика 3-й степени гипогидратации: раннее прикладывание детей к груди, стимуляция лактации у матери, предупреждение перегревания ребёнка, допаивание ребёнка между кормлениями 5% раствором глюкозы либо раствором Рингера, пополам с 5% раствором глюкозы. При температуре воздуха н палате более 25 °С дополнительно к молоку назначают питьё из расчёта 5-6 мл/(кгхсут). Восстановление массы тела происходит к 6-7 дню жизни.
Транзиторное нарушение теплового баланса
Нарушение теплового баланса возникает вследствие несовершенства процессов теплорегуляции, повышения или понижения температуры окружающей среды, неадекватного адаптивным возможностям ребёнка. Основными условия терморегуляции у новорождённых являются:
высокая теплопотеря в сравнении с теплопродукцией, обусловленная в 3 раза большей поверхностью тела новорождённого на 1 кг массы тела, в 2 раза большей величиной минутного объёма дыхания по отношению к аналогичным показателям у взрослых. Потери тепла идут преимущественно путём конвекции и испарения;
резко ограниченная способность регуляции теплоотдачи при перегревании или теплопродукции в ответ на охлаждение;
неспособность к типичной лихорадочной реакции, т.е. перестройке теплового гомеостаза аналогично лихорадке у взрослых из-за нечувствительности мозга новорождённого к лейкоцитарному пирогену большой концентрации в крови аргинин-вазопрессина, снижающей температуру тела.
Транзиторная гипотермия
Понижение температуры тела происходит в первые 30 мин после рожде ния (на 0,3 °С в минуту), а к 5-6 ч жизни происходит подъём температуры! тела, устанавливается гомойотермия. Позднее восстановление сниженно! после рождения температуры тела указывает на недостаточную активнося компенсаторно-приспособительных реакций ребёнка. В целях профилакти ки переохлаждения ребёнка сразу после рождения укутывают в стерильнук подогретую пелёнку, осторожно промокают ею для предотвращения потер] тепла при испарении околоплодных вод с кожи, помещают на подогрева емый столик под источник лучистого тепла, поддерживают температур; воздуха в родильном зале не ниже 24-25 °С.
Транзиторная гипертермия
Повышение температуры тела происходит на 3-5-й день жизни, достигав 38,5-39,5 “С и выше. Ребёнок беспокоен, жадно пьёт, у него отмечаются признаки обезвоживания. Способствуют развитию транзиторной гипертермии перегревание (температура воздуха в палате для здоровых доношенных новорождённых выше 24 °С, расположение кроватки ребёнка рядом с батареей отопления или под прямыми солнечными лучами и т.д.), недопаива- ние, а также обезвоживание, катаболическая направленность обмена и др. Терапевтическая тактика при гипертермии сводится к физическому охлаждению ребёнка (распелёнывание), назначению дополнительного количества жидкости (5% раствор глюкозы до 50-100 мл внутрь).
Транзиторные особенности функции почек
Ранняя неонатальная олигурия - выделение мочи в количестве менее
мл/кг в сутки. Отмечается у всех здоровых новорождённых первых трёх дней жизни и рассматривается как очень важная компенсаторно-приспособительная реакция (ребёнок в первые дни жизни испытывает дефицит жидкости из-за неустановившегося питания, несёт большие потери жидкости с дыханием - около 1 мл/кг/ч).
Протеинурия встречается у всех новорождённых первых дней жизни вследствие повышенной проницаемости эпителия почечных клубочков и канальцев.
Мочекислый инфаркт - отложение мочевой кислоты в виде кристаллов, преимущественно в просвете собирательных трубочек почек. В осадке мочи кроме кристаллов мочевой кислоты находят гиалиновые и зернистые цилиндры, лейкоциты, клетки эпителия. Все они исчезают к 7-10-му дню жизни без лечения. В основе мочекислого инфаркта лежит катаболическая направленность обмена веществ и распад большого количества клеток (в основном лей-1 коцитов), из нуклеиновых кислот образуются пуриновые и пиримидиновые основания, конечный этап метаболизма которых - мочевая кислота.
Поповой криз
Гормональный криз диагностируют по нагрубанию молочных желёз. Иичинается криз на 3-4-й день жизни и достигает максимума к 7-8-му дню ИНПНИ. Затем постепенно нагрубание уменьшается. Увеличение молочных ♦гм! 1 1обычно симметричное, кожа над ними не изменена, иногда слегка мии"рсмирована. Степень увеличения железы в диаметре составляет 1,5- КМ. При пальпации железы могут выступать капельки секрета, вначале
(юватого, а потом беловато-молочного цвета, по составу приближающие- | и к молозиву матери. Выдавливать содержимое увеличенной молочной мглеаы не следует (опасность инфицирования). Лечения не требуется. При п"Н"иь выраженном нагрубании накладывают тёплую стерильную повязку II/IHпредохранения от раздражения одеждой (иногда делают компресс с кимфорным маслом). Увеличение молочных желёз отмечается практически
мсех девочек и у половины мальчиков.
Десквамагивный вульвовагинит - обильные слизистые выделения серо- Ипто-беловатого цвета из половой щели у 60-70% девочек в первые 3 дня жизни. Примерно через 2-3 дня они постепенно исчезают.
Кровотечения из влагалища возникают на 5-8-й день жизни у 5-10% /(точек, хотя скрытую кровь во влагалищной слизи можно обнаружить
всех девочек с десквамативным вульвовагинитом. Длительность влагалищного кровотечения составляет 1-3 дня, объём - 0,5-1 мл. Лечения не гребуется.
Милиа - беловато-жёлтые узелки размером 1-2 мм, несколько возвы- нинощиеся над уровнем кожи и локализующиеся чаще на крыльях носа и переносице, в области лба, подбородка. Узелки представляют собой сальные железы с обильным секретом и закупоренными выводными протоками. Они исчезают без лечения через 1-2 нед, редко бывают признаки лёгкого иоспаления вокруг узелков, требующие обработки 0,5°/о раствором калия перманганата.
ГНперпигментация кожи вокруг сосков и мошонки у мальчиков, отёк наружных половых органов у новорождённых, умеренное гидроцеле - изменения, исчезающие без всякого лечения на 2-й неделе жизни новорождённого.
У недоношенных половой криз встречается реже, выраженность его невелика. Генез полового криза: повышенная продукция эстрогенов у плода, способствующая стимуляции роста и развития молочных желёз, структурных отделов матки.
Транзиторные особенности неонатального гемопоэза
Полагают, что малое содержание лимфоцитов у новорождённого связано как с малой интенсивностью лимфопоэза, так и с массивным разрушением лимфоцитов в тканях; высвободившиеся продукты способствуют активации компенсаторно-приспособительных реакций организма в ответ на стресс (рождение).
Особенности неонатального гемопоэза.
Высокая активность эритропоэза при рождении - количество нормо бластов в миелограмме в 1-й день жизни составляет 18-41%, н
й день - 12-15%; активный эритроцитопоэз у детей первых часо жизни - ответ на активное разрушение эритроцитов, гипоксию родах, а также на высокую концентрацию эритропоэтина в кров»
В дальнейшем синтез эритропоэтина падает, пропорционально умень шается продукция эритроцитов.
о Повышение активности миелопоэза к 12-14 ч жизни с дальнейшии снижением интенсивности к концу 1-й недели жизни: активацию мие лопоэза объясняют высоким содержанием колониестимулнрующеге нейтрофильного фактора, повышенным освобождением нейтрофило! из костного мозга под влиянием стрессорных гормонов (кортизол, адреналин), а также выходом нейтрофилов в кровь из тканевых депо.
о- Снижение интенсивности лимфопоэза сразу после рождения, сопровождающееся дефицитом лимфоцитов в периферической криви на
й день жизни. В дальнейшем происходит резкая активация и доминирование лимфопоэза: с конца 1-й недели жизни количество лимфоцитов больше, чем число полиморфно-ядерных лейкоцитов.
Транзиторный неонатальный иммунодефицит формируется в ранние сроки гестации, к моменту рождения доношенного ребёнка иммунитет вполне зрелый, хотя и имеет ряд особенностей.
<> Повышенное содержание Т-лимфоцитов и "Г-суирессоров.
Нормальное количество В-лимфоцигов и нормальная концентрация иммуноглобулинов класса О.
Пониженное содержание в крови фибронектина и у-интерферона при нормальной концентрации лимфокинов.
Пониженное количество в крови компонентов активации комплемента. ]
Повышенное содержание нейтрофилов в крови на фоне снижения их пролиферации и пула хранения в костном мозге, низкая способность костного мозга к выбросу нейтрофилов в кровь при тяжёлых инфекциях, сепсисе. |
Сниженная двигательная активность нейтрофилов (хемотаксис, хемо- кинез), угнетение фагоцитоза.
К причинам транзиторного иммунодефицита, одного из пограничных состояний новорождённых, относят:
стрессорный гормональный фон в родах;
массивная антигенная атака сразу после рождения;
физиологичное для детей первых дней жизни голодание:
транзиторный дисбиоценоз при несформированных естественных барьерах кожи и слизистых оболочек;
окончание поступления гуморальных факторов иммунитета через плаценту.
Транзиторный иммунодефицит наиболее выражен в первые 3 сут. с чем связана особая опасность инфицирования именно в этот период.
«НПЫ ЗДОРОВЬЯ НОВОРОЖДЁННЫХ
У некоторых новорожденных наблюдаются специфические для этого возраста преходящие состояния, зависящие от изменений условий внешней и внутренней среды, наступающих после рождения.
Эти состояния, являясь физиологическими, наблюдаются только у новорожденных и никогда в дальнейшем не повторяются. Однако эти состояния граничат с патологией и при неблагоприятных условиях могут перейти в болезненные процессы.
Наиболее частыми являются следующие физиологические состояния.
Кожа новорожденного покрыта сыровидной смазкой -- ver-nix caseosa. Эта смазка состоит из почти чистого жира, гликогена, экстрактивных веществ, углекислых и фосфорнокислых солеи а также холестерина, пахучих и летучих кислот. Цвет ее при нормальных условиях серовато-белый. Если она имеет желтый, желто-зеленый или грязно-серый цвет, то это свидетельствует о внутриутробных патологических процессах (гипоксии, гемолитических процессах и др.). Сыровидную смазку в первые 2 дня, как правило, не удаляют, так как она предохраняет тело от охлаждения и кожу от повреждений, содержит витамин А, обладает полезными биологическими свойствами. И только в местах скопления (паховые, подмышечные складки) смазка подвергается быстрому разложению, поэтому здесь излишек ее должен быть осторожно удален стерильной марлей, смоченной в стерильном растительном масле.
У доношенного ребенка на кончике и крыльях носа довольно часто отмечаются желтовато-белые точки, слегка возвышающиеся над кожей. Их происхождение объясняют избыточным выделением секрета сальных желез, особенно в последние месяцы внутриутробного развития плода. К концу 1-й недели или на 2-й неделе они исчезают при смене эпидермиса и открытии протоков.
Эритема новорожденных, или физиологический катар кожи, развивается как следствие раздражения кожи, которому она подвергается в новых условиях окружающей среды, при этом кожа становится ярко гиперемированной, иногда с легким синюшным оттенком. Гиперемия наблюдается от нескольких часов до 2--3 сут, затем появляется мелкое, редко крупное шелушение, особенно выраженное на ладонях и стопах. При обильном шелушении кожу смазывают стерильным маслом (касторовое, подсолнечное, оливковое, рыбий жир). При отсутствии эритемы у новорожденного в первые часы и дни жизни необходимо выяснить причину этого: она отсутствует при ателектазе легких, внутриутробной токсемии, вследствие различных патологических состояний матери во время беременности, внутричерепных кровоизлияний.
Физиологическая желтуха появляется обыкновенно на 2--3-й день после рождения и наблюдается у 60--70 % новорожденных. Общее состояние детей хорошее. При этом проявляется более или менее выраженное желтушное окрашивание кожи, слизистых оболочек полости рта и несколько меньше--склер. Из-за сильной красноты кожных покровов в первые дни желтуха может быть вначале незаметна, но легко обнаруживается, если на какой-нибудь участок кожи надавить пальцем. Испражнения нормальной окраски, моча не содержит желчных пигментов. Со стороны внутренних органов никаких отклонений от нормы не наблюдается. Дети при этом активно сосут.
Появление желтухи обусловлено возникающим дисбалансом между ферментативной возможностью печени (недостаточность глюкоронилтрансферазы) и усиленным распадом эритроцитов (количество которых в период внутриутробного развития увеличено). Незрелая ферментативная система печени не в состоянии обеспечить переработку и выделение большого количества билирубина.
Физиологическая желтуха продолжается несколько дней, причем интенсивность ее постепенно уменьшается, и к 7--10-му дню, редко к 12-му, она исчезает. Гораздо реже желтуха держится 2--3 нед. Затяжное течение желтухи часто наблюдается у детей, родившихся преждевременно или в тяжелой асфиксии, получивших травму в родах.
Прогноз при физиологической желтухе благоприятный. Лечения не требуется. При сильно выраженной желтухе детям дают 5--10 % раствор глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия--50--100 мл/сут со 100--200 мг аскорбиновой кислоты. При очень рано появившейся желтухе, быстром усилении окраски кожных покровов и длительном течении необходимо усомниться в физиологическом характере ее, подумав прежде всего о гемолитической болезни новорожденных, и показать ребенка врачу.
Физиологический мастит--набухание молочных желез наблюдается у некоторых новорожденных независимо от пола. Обусловлено оно переходом эстрогенных гормонов от матери к плоду во внутриутробном периоде. Набухание молочных желез бывает обычно двусторонним, появляется в первые 3--4 дня после рождения, достигает максимальной величины к 8--10-му дню. Иногда набухание бывает незначительным, а в некоторых случаях может быть величиной со сливу и более. Припухшие железы подвижны, кожа над ними почти всегда нормальной окраски. Из соска может выделяться жидкость, напоминающая молозиво. По мере освобождения организма от материнских гормонов исчезает и набухание желез. Всякое надавливание категорически запрещается из-за опасности трав-мирования, инфицирования и нагноения желез. Физиологический мастит лечения не требует.
Катаральный вульвовагинит проявляется у некоторых новорожденных девочек. Он возникает под воздействием фолликулярных гормонов матери. В первые дни после рождения плоский эпи гелий выделяется вместе с железистой тканью шейки матки в виде слизистого, вязкого секрета, иногда могут быть кровянистые выделения из половой щели. Помимо этого, могут отмечаться набухание вульвы, лобка и общий отек половых органов. К нормальным явлениям, возникающим под влиянием гормонов матери, относится наблюдающийся иногда у мальчиков отек мошонки. Все эти явления могут наблюдаться на 5--7-й день жизни и продолжаться 1--2 дня. Особого лечения при этом не требуется. Девочек следует только чаще подмывать теплым раствором перманганата калия (растворять кипяченой водой в пропорции 1:5000--1:8000), выжимая его из ваты.
Физиологическое падение массы наблюдается у всех новорожденных и составляет 3--10 % массы при рождении. Максимальное падение массы отмечается к 3--4-му дню жизни. У большинства новорожденных масса тела восстанавливается к 10-му дню жизни, а у некоторых--даже к концу 1-й недели, только у небольшой группы детей первоначальная масса тела восстанавливается лишь к 15-му дню. Перегревание, охлаждение, недостаточная влажность воздуха и другие моменты увеличивают потерю массы тела. На величину физиологической убыли массы оказывают влияние также течение родов, степень доношенности и зрелости, длительность желтухи, количество высасываемого молока и получаемой жидкости. Физиологическое падение массы тела у новорожденных обусловлено следующими обстоятельствами: 1) недоеданием в первые дни; 2) выделением воды через кожу и легкие; 3) потерей воды с мочой и испражнениями; 4) несоответствием между количеством получаемой и выделяемой жидкости; 5) нередко срыгиванием околоплодных вод, незначительной потерей влаги при высыхании пуповинного остатка. При потере более 10 % первоначальной массы тела необходимо уточнить причину этого. Всегда необходимо помнить, что нередко большое падение массы тела является одним из первоначальных симптомов того или иного заболевания. Предупредить большую потерю массы тела можно при соблюдении следующих условий: правильный уход, раннее прикладывание детей к груди--не позднее 12 ч после рождения, введение достаточного количества жидкости (5--10 % по отношению к массе тела ребенка).
Мочекислый инфаркт почек встречается у половины новорожденных и проявляется в том, что с мочой выделяется большое количество мочекислых солей. Моча становится мутной, более ярко окрашенной и в дни наибольшего падения массы тела принимает коричневый оттенок. При стоянии в моче появляется значительный осадок, растворяющийся при нагревании. О большом количестве мочекислых солей в моче можно судить по красноватому цвету осадка и по красновато-коричневым пятнам, остающимся на пеленках. Все это связано с выделением уратов в результате мочекислого инфаркта почек, в основе которого лежит повышенное образование в организме новорожденного мочевой кислоты вследствие усиленного распада клеточных элементов и особенностей белкового обмена. При назначении большого количества жидкости и при выделении большого количества мочи инфаркт исчезает примерно в течение первых 2 нед жизни. Как правило, он не оставляет последствий и не требует лечения.
К физиологическим состояниям относится и переходный стул после выделения из кишечника мекония.
Меконий -- первородный кал, который образуется с IV месяца внутриутробной жизни. Он представляет собой темно-оливковую, тягучую, густую, лишенную запаха массу, которая состоит из выделений зародышевого пищеварительного тракта, отделившегося эпителия и проглоченных околоплодных вод; первые порции его не содержат бактерий. К 4-му дню жизни меконий полностью удаляется из кишечника. Переход к нормальным молочным испражнениям у ребенка происходит при правильном кормлении не сразу. Часто этому предшествует так называемый переходный стул. При этом испражнения богаты слизью коричневато-зеленоватой окраски, водянистые, иногда пенистые. У новорожденных часто возникают скопление газов и вздутие кишечника, что вызывает беспокойство ребенка, частота испражнений резко колеблется, а вид испражнений меняется. Стул бывает 2--6 раз в сутки, гомогенный, цвета растертой горчицы, кашицеобразной консистенции.
рТПГЕУУ ТПЦДЕОЙС ФТЕВХЕФ РПДЛМАЮЕОЙС РТЙУРПУПВЙФЕМШОЩИ НЕИБОЙЪНПЧ ПТЗБОЙЪНБ ТЕВЈОЛБ ОБ ЧУЕИ ХТПЧОСИ, Ч РТПГЕУУЕ ЮЕЗП НПЗХФ ЧПЪОЙЛБФШ "РЕТЕИПДОЩЕ" УПУФПСОЙС ОПЧПТПЦДЕООЩИ. дБООЩЕ УПУФПСОЙС ЧПЪОЙЛБАФ Ч ФЕЮЕОЙЕ РЕТЧЩИ ДОЕК ПФ НПНЕОФБ ТПЦДЕОЙС, Ч ПУОПЧОПН ОЕ ФТЕВХАФ УРЕГЙБМШОПЗП МЕЮЕОЙС Й РТПИПДСФ УБНЙ УПВПК УРХУФС ЛПТПФЛЙК РТПНЕЦХФПЛ ЧТЕНЕОЙ.
бМШВХНЙОХТЙС
оБТХЫЕОЙЕ ДЕСФЕМШОПУФЙ РПЮЕЛ Й Ч УЧСЪЙ У ЬФЙН ВЕМПЛ Ч НПЮЕ ЧУФТЕЮБЕФУС РПЮФЙ Х ЧУЕИ ОПЧПТПЦДЕООЩИ РЕТЧЩИ ДОЕК ЦЙЪОЙ. ьФП ПВХУМПЧМЕОП ХЧЕМЙЮЕООПК РТПОЙГБЕНПУФША ЛМЕФПЛ РПЮЕЛ, ЧЩТБВБФЩЧБАЭЙИ НПЮХ ОБ ЖПОЕ ПУПВЕООПУФЕК ДЧЙЦЕОЙС ЛТПЧЙ РП УПУХДБН (РПУМЕ ТПЦДЕОЙС ОБЮЙОБЕФ ЖХОЛГЙПОЙТПЧБФШ МЕЗПЮОЩК ЛТХЗ ЛТПЧППВТБЭЕОЙС Й Ч УЧСЪЙ У ЬФЙН ЙЪНЕОСЕФУС РТПФСЦЕООПУФШ УПУХДЙУФПЗП ТХУМБ Й УПРТПФЙЧМСЕНПУФШ УФЕОПЛ УПУХДПЧ). чНЕУФЕ У ФЕН ТЕБЛГЙС ОБ ВЕМПЛ НПЦЕФ ВЩФШ РПМПЦЙФЕМШОПК РТЙ ЙУУМЕДПЧБОЙЙ НПЮЙ ЙЪ-ЪБ РТЙНЕУЕК УПМЕК Й УМЙЪЙ Ч НПЮЕ.
цЕМФХИБ ЖЙЪЙПМПЗЙЮЕУЛБС
оБВМАДБЕФУС Х 2/3 ОПЧПТПЦДЕООЩИ ЧУМЕДУФЧЙЕ ОЕЪТЕМПУФЙ ЖЕТНЕОФОЩИ УЙУФЕН РЕЮЕОЙ Й РПЧЩЫЕООПЗП ПВТБЪПЧБОЙС ВЙМЙТХВЙОБ. оБ 2-3 ДЕОШ ЦЙЪОЙ РПСЧМСЕФУС ЦЕМФХЫОПЕ ПЛТБЫЙЧБОЙЕ ЛПЦЙ, Б ЙОПЗДБ Й УМЙЪЙУФЩИ ПВПМПЮЕЛ ЗМБЪ. уФХМ Й НПЮБ УПИТБОСАФ ПВЩЮОХА ПЛТБУЛХ. ьФП УПУФПСОЙЕ РТПДПМЦБЕФУС ОЕ ВПМЕЕ 10 ДОЕК. й ЕУМЙ УБНПЮХЧУФЧЙЕ ХДПЧМЕФЧПТЙФЕМШОПЕ, МЕЮЕОЙС ОЕ ФТЕВХЕФУС. рТЙ ЪБНЕФОПН РПИХДБОЙЙ, ЧСМПУФЙ, РБУУЙЧОПУФЙ ТЕВЕОЛБ, ОЕНЕДМЕООП ПВТБФЙФЕУШ Л РЕДЙБФТХ, Ф.Л. ДБООПЕ УПУФПСОЙЕ ОЕ ИБТБЛФЕТОП ДМС ЖЙЪЙПМПЗЙЮЕУЛПК ЦЕМФХИЙ. фБЛЦЕ УМЕДХЕФ ДХНБФШ П ЗЕНПМЙФЙЮЕУЛПН ЪБВПМЕЧБОЙЙ Ч УМХЮБЕ, ЕУМЙ ЦЕМФХИБ ОБУФХРЙМБ ОЕ ОБ 2-3-К ДЕОШ, Б Ч РЕТЧЩЕ УХФЛЙ ЦЙЪОЙ.
ъБФТХДОЕООПЕ ДЩИБОЙЕ
рЕТЧЩК ЧДПИ РПУМЕ ТПЦДЕОЙС ОЕ РПМОПУФША ТБУРТБЧМСЕФ МЕЗЛЙЕ. дМС ЬФПЗП ФТЕВХЕФУС ПУПВЕООЩК ФЙР ДЩИБОЙС, ЛПФПТЩН ВЕУУПЪОБФЕМШОП РПМШЪХЕФУС ОПЧПТПЦДЕООЩК. пО ДЕМБЕФ РЕТЙПДЙЮЕУЛЙ ЗМХВПЛЙК ЧДПИ, Б ЧЩДПИ УДЕТЦЙЧБЕФ, ЧЩФБМЛЙЧБС ЧПЪДХИ ЛБЛ ВЩ У ЪБФТХДОЕОЙЕН - МЕЗПЮОХА ФЛБОШ. х ОЕДПОПЫЕООПЗП ЙМЙ УМБВПЗП, ВПМШОПЗП ТЕВЕОЛБ ЬФПФ РТПГЕУУ РТПФЕЛБЕФ ДПМШЫЕ. х ЪДПТПЧЩИ ОБ 5 УХФЛЙ ЦЙЪОЙ МЕЗПЮОБС ФЛБОШ ПВЩЮОП ТБУРТБЧМСЕФУС ДП ЛПОГБ.
йЪНЕОЕОЙЕ ЛПЦОЩИ РПЛТПЧПЧ (ЬТЙФЕНЩ, ЫЕМХЫЕОЙЕ)
жЙЪЙПМПЗЙЮЕУЛБС ЬТЙФЕНБ - ТЕБЛГЙС ЛПЦЙ ОБ ХДБМЕОЙЕ РЕТЧПТПДОПК УНБЪЛЙ, ЛПФПТПК ТЕВЕОПЛ ВЩМ РПЛТЩФ ЕЭЕ ЧОХФТЙХФТПВОП, ЧЩТБЦБЕФУС ЕЕ РПЛТБУОЕОЙЕН. хУЙМЙЧБЕФУС ОБ 3-К УХФЛЙ ЦЙЪОЙ Й ЙУЮЕЪБЕФ Л ЛПОГХ РЕТЧПК ОЕДЕМЙ.
жЙЪЙПМПЗЙЮЕУЛПЕ ЫЕМХЫЕОЙЕ - РПСЧМСЕФУС РПУМЕ ЬТЙФЕНЩ, ЛБЛ ЕЕ ЙУИПД, ЮБЭЕ ОБ ЗТХДЙ Й ЦЙЧПФЕ. пУПВЕООП ЧЩТБЦЕОП Х РЕТЕОПЫЕООЩИ ДЕФЕК. рТЙ УЙМШОПН ЫЕМХЫЕОЙЙ НПЦОП УНБЪБФШ ДЕФУЛЙН ЛТЕНПН.
тПДПЧБС ПРХИПМШ - ПФЕЛ ЮБУФЙ ФЕМБ, ЮБЭЕ ЗПМПЧЩ, ЛПФПТБС Л НПНЕОФХ ТПДПЧ ОБИПДЙМБУШ ВМЙЦЕ Л ЧЩИПДХ ЙЪ НБФЛЙ (РТЕДМЕЦБМБ). дЕТЦЙФУС 1-2 УХФПЛ. йОПЗДБ ОБ НЕУФЕ ТПДПЧПК ПРХИПМЙ РПСЧМСАФУС НЕМЛПФПЮЕЮОЩЕ ЛТПЧПЙЪМЙСОЙС, ЙУЮЕЪБАЭЙЕ УБНПУФПСФЕМШОП.
фПЛУЙЮЕУЛБС ЬТЙФЕНБ - ЛТБУОПЧБФЩЕ, УМЕЗЛБ РМПФОПЧБФЩЕ РСФОБ, ЙОПЗДБ У РХЪЩТШЛБНЙ Ч ГЕОФТЕ. чУФТЕЮБЕФУС Х 20-30 % ОПЧПТПЦДЕООЩИ. тБУРПМБЗБЕФУС Ч ПУОПЧОПН ОБ ОПЗБИ Й ТХЛБИ ЧПЛТХЗ УХУФБЧПЧ, ОБ СЗПДЙГБИ, ЗТХДЙ, ТЕЦЕ - ОБ ЦЙЧПФЕ, МЙГЕ. тЕБЛГЙС БММЕТЗЙЮЕУЛПЗП ФЙРБ, МЕЮЕОЙС ПВЩЮОП ОЕ ФТЕВХЕФ. оП РТЙ ПВЙМШОЩИ ЧЩУЩРБОЙСИ, ЛПЗДБ ТЕВЕОПЛ ВЕУРПЛПЕО, ЕЗП УМЕДХЕФ ПВЙМШОП РПЙФШ, Б ФБЛЦЕ ПВТБФЙФШУС Л ЧТБЮХ, ЛПФПТЩК ОБЪОБЮЙФ ЗМАЛПОБФ ЛБМШГЙС, ДЙНЕДТПМ Ч ЧПЪТБУФОЩИ ДПЪЙТПЧЛБИ.
нПЮЕЛЙУМЩК ЙОЖБТЛФ РПЮЕЛ
вЩЧБЕФ РТБЛФЙЮЕУЛЙ Х ЧУЕИ ОПЧПТПЦДЕООЩИ. пВХУМПЧМЕО ОБТХЫЕОЙЕН ПВНЕОБ ЧЕЭЕУФЧ Ч РПЮЛБИ Й ПФМПЦЕОЙЕН Ч ЕЕ ЪПОБИ ЛТЙУФБММПЧ УПМЕК НПЮЕЧПК ЛЙУМПФЩ. чОЕЫОЕ РТПСЧМСЕФУС ЧЩДЕМЕОЙЕН НХФОПК, ЛЙТРЙЮОП-ЦЕМФПК НПЮЙ. л ЛПОГХ 1-К ОЕДЕМЙ ЬФЙ СЧМЕОЙС РТПИПДСФ, У УЕТЕДЙОЩ 2-К РТЙЪОБЛ УЮЙФБЕФУС РБФПМПЗЙЮЕУЛЙН.
рПМПЧЩЕ ЛТЙЪЩ
уЧСЪБОЩ У ЙЪНЕОЕОЙСНЙ ЗПТНПОБМШОПЗП ВБМБОУБ Х ВПМШЫЙОУФЧБ ОПЧПТПЦДЕООЩИ. пДОП ЙЪ РТПСЧМЕОЙК - ОБЗТХВБОЙЕ НПМПЮОЩИ ЦЕМЕЪ (ЛБЛ Х ДЕЧПЮЕЛ, ФБЛ Й Х НБМШЮЙЛПЧ) У НБЛУЙНБМШОЩН ХЧЕМЙЮЕОЙЕН ОБ 7-8 ДЕОШ, ПВЩЮОП РТПИПДЙФ Л ЛПОГХ НЕУСГБ. йЪ ОБЗТХВЕЧЫЙИ НПМПЮОЩИ ЦЕМЕЪ ОЕ УМЕДХЕФ РЩФБФШУС ЧЩДБЧМЙЧБФШ УЕЛТЕФ, Ф.Л. ЬФП ЧЕДЕФ Л ЙОЖЙГЙТПЧБОЙА ЙИ Й ТБЪЧЙФЙА НБУФЙФБ . рПМЕЪОЕЕ ОБМПЦЙФШ УФЕТЙМШОХА УХИХА УБМЖЕФЛХ, УНПЮЕООХА РТПЛЙРСЮЕООЩН Й ПИМБЦДЕООЩН ЛБНЖПТОЩН НБУМПН.
ч РЕТЧЩЕ 2 ДОС ЦЙЪОЙ НПЦЕФ ЧПУРБМЙФШУС УМЙЪЙУФБС ЧМБЗБМЙЭБ. йЪ РПМПЧПК ЭЕМЙ РПСЧМСАФУС ПВЙМШОЩЕ ЧЩДЕМЕОЙС УЕТПЧБФП-ВЕМПЧБФПЗП ГЧЕФБ, ЛПФПТЩЕ ОБ ФТЕФЙК ДЕОШ УБНПУФПСФЕМШОП ЙУЮЕЪБАФ. тЕЛПНЕОДХЕФУС РПДНЩЧБФШ ДЕЧПЮЕЛ УМБВЩН ТБУФЧПТПН РЕТНБОЗБОБФБ ЛБМЙС (НБТЗБОГПЧЛБ), РТЙ ЬФПН УМЕДЙФШ, ЮФПВЩ Ч ТБУФЧПТ ОЕ РПРБМЙ ЛТЙУФБММЙЛЙ, ЛПФПТЩЕ НПЗХФ ЧЩЪЧБФШ УЙМШОЩК ПЦПЗ. нПЦОП ФБЛЦЕ ЙУРПМШЪПЧБФШ Ч ЬФЙИ ЦЕ ГЕМСИ ПФЧБТЩ ТПНБЫЛЙ, ЪЧЕТПВПС, ЮЕТЕДЩ. ьФЙ ФТБЧЩ ПВМБДБАФ ПВЕЪЪБТБЦЙЧБАЭЙНЙ УЧПКУФЧБНЙ.
вПМЕЕ ТЕДЛЙНЙ РТПСЧМЕОЙСНЙ ЗПТНПОБМШОПЗП ЛТЙЪБ СЧМСАФУС: ПФЕЛ ОБТХЦОЩИ РПМПЧЩИ ПТЗБОПЧ - РПМПЧЩИ ЗХВ, ЮМЕОБ, НПЫПОЛЙ, ЛПФПТЩК НПЦЕФ ДЕТЦБФШУС 1-2 ОЕДЕМЙ Й ВПМЕЕ, РПФЕНОЕОЙЕ ЛПЦЙ ЧПЛТХЗ УПУЛПЧ Й ЛПЦЙ НПЫПОЛЙ. чПДСОЛБ СЙЮЛБ - УЛПРМЕОЙЕ ЦЙДЛПУФЙ НЕЦДХ ЕЗП ПВПМПЮЛБНЙ. рТПИПДЙФ ЙОПЗДБ ФПМШЛП Ч ЛПОГЕ РЕТЧПЗП НЕУСГБ ЦЙЪОЙ УБНПУФПСФЕМШОП Й ОЕ ФТЕВХЕФ МЕЮЕОЙС.
фТБОЪЙФПТОПЕ РПОЙЦЕОЙЕ ФЕНРЕТБФХТЩ, ФТБОЪЙФПТОБС МЙИПТБДЛБ
жЙЪЙПМПЗЙЮЕУЛЙЕ ОБТХЫЕОЙС ФЕРМПЧПЗП ВБМБОУБ УЧСЪБОЩ У ОЕУПЧЕТЫЕОУФЧПН ФЕРМПТЕЗХМСГЙЙ ОПЧПТПЦДЕООЩИ, ЛПФПТЩЕ ОЕ НПЗХФ ХДЕТЦЙЧБФШ РПУФПСООХА ФЕНРЕТБФХТХ ФЕМБ Й ТЕБЗЙТХАФ ОБ МАВЩЕ ЙЪНЕОЕОЙС ЕЕ Ч РПНЕЭЕОЙЙ ЙМЙ ОБ ХМЙГЕ. чУМЕДУФЧЙЕ ПУПВЕООПУФЕК УФТПЕОЙС ЙИ ЛПЦЙ, ВПЗБФПК УПУХДБНЙ Й ЛБРЙММСТБНЙ Й ВЕДОПК РПФПЧЩНЙ ЦЕМЕЪБНЙ, РТПЙУИПДЙФ ВЩУФТПЕ РЕТЕЗТЕЧБОЙЕ ЙМЙ РЕТЕПИМБЦДЕОЙЕ ТЕВЕОЛБ.
лПЗДБ ОПЧПТПЦДЕООЩК ЧЩДЕМСЕФ ВПМШЫЕ ЦЙДЛПУФЙ, ЮЕН РПМХЮБЕФ РТЙ ЛПТНМЕОЙЙ, ЬФП ЧЩТБЦБЕФУС - ВЕУРПЛПКУФЧПН, УХИПУФША УМЙЪЙУФЩИ ПВПМПЮЕЛ, РПЧЩЫЕОЙЕН ФЕНРЕТБФХТЩ ДП 38,5.у Й ЧЩЫЕ, ЦБЦДПК. еЗП ОБДП ТБЪДЕФШ, ПВФЕТЕФШ УРЙТФПН, ПДЕЛПМПОПН, ПВЙМШОП ОБРПЙФШ УМБДЛЙН ЮБЕН ЙМЙ ЛЙРСЮЕОПК ЧПДПК. рТЙ ПФУХФУФЧЙЙ ЬЖЖЕЛФБ - УДЕМБФШ ЛМЙЪНХ У БОБМШЗЙОПН .
дМС ЬФПЗП ЧОБЮБМЕ ДЕМБАФ ПВЩЮОХА, ЮФПВЩ ПЮЙУФЙФШ ЛЙЫЕЮОЙЛЙ ПВЕУРЕЮЙФШ МХЮЫЕЕ ЧУБУЩЧБОЙЕ МЕЛБТУФЧБ, Б ЪБФЕН ОЕРПУТЕДУФЧЕООП ЛМЙЪНХ У БОБМШЗЙОПН . тБУФПМПЮШ ПДОХ ФБВМЕФЛХ (0,5 З) Ч РПТПЫПЛ, Й ЕЕ 1/10 ЮБУФШ ТБУФЧПТЙФШ Ч ЧПДЕ ПВЯЕНПН У НБМЕОШЛЙК ТЕЪЙОПЧЩК ВБММПОЮЙЛ, РТЕДОБЪОБЮЕООПЗП УРЕГЙБМШОП ДМС ОПЧПТПЦДЕООЩИ. пЦЙДБЕНПЕ ПВМЕЗЮЕОЙЕ ОБУФХРЙФ ЮЕТЕЪ 20-30 НЙОХФ.
еУМЙ ФЕНРЕТБФХТБ ТЕВЕОЛБ, ОБПВПТПФ, РПОЙЦЕОБ, ЮФП ЮБЭЕ ЧУЕЗП ВЩЧБЕФ Ч РЕТЧЩЕ ЮБУЩ ЕЗП ЦЙЪО Й, УМЕДХЕФ ВЩУФТП ХЛХФБФШ Ч УФЕТЙМШОЩЕ РЕМЕОЛЙ (РТПЗМБЦЕООЩЕ ХФАЗПН, ЕУМЙ ТПДЩ РТПЙЪПЫМЙ ДПНБ) Й РПНЕУФЙФШ ОБ РЕМЕОБМШОЩК УФПМ РПД МБНРХ. рПУФПСООБС ФЕНРЕТБФХТБ ФЕМБ ХУФБОБЧМЙЧБЕФУС, ЛБЛ РТБЧЙМП, Л УЕТЕДЙОЕ РЕТЧЩИ УХФПЛ.
рПМОПЕ ПФУХФУФЧЙЕ ВБЛФЕТЙК РТЙУХЭЕ ФПМШЛП РМПДХ, ЛПФПТЩК УФЕТЙМЕО РТЙ ОПТНБМШОПК ВЕТЕНЕООПУФЙ, Й ОПЧПТПЦДЕООПНХ Ч РЕТЧЩЕ ЮБУЩ ЦЙЪОЙ. оП ХЦЕ ЮЕТЕЪ 10-20 ЮБУПЧ ЕЗП ЛПЦБ, УМЙЪЙУФЩЕ ПВПМПЮЛЙ ДЩИБФЕМШОЩИ РХФЕК Й ЛЙЫЕЮОЙЛБ ЪБУЕМЕОЩ НЙЛТППТЗБОЙЪНБНЙ, ОЕЛПФПТЩЕ ЙЪ ЛПФПТЩИ ОЕПВИПДЙНЩ ДМС РЙЭЕЧБТЕОЙС, Б ЛБЛ ПОП РТПФЕЛБЕФ, ЧЙДОП РП ЙУРТБЦОЕОЙСН.
тБУУФТПКУФЧП УФХМБ - ЖЙЪЙПМПЗЙЮЕУЛБС ДЙУРЕРУЙС , ВЩЧБЕФ Х ЧУЕИ ОПЧПТПЦДЕООЩИ. чОБЮБМЕ, РЕТЧЩЕ ФТЙ ДОС, ЧЩДЕМСЕФУС РЕТЧПТПДОЩК НЕЛПОЙК - ЗХУФПК, ФЕНОП-ЪЕМЕОЩК. ъБФЕН Ч ОЕН РПСЧМСАФУС ЧЛТБРМЕОЙС ЦЕМФПЗП Й ВЕМПЧБФПЗП ГЧЕФБ, ЙУРТБЦОЕОЙС УФБОПЧСФУС ВПМЕЕ ЮБУФЩНЙ - ПФ РМПФОЩИ ЛПНПЮЛПЧ ДП ЦЙДЛПК ЛПОУЙУФЕОГЙЙ. фБЛБС ЖЙЪЙПМПЗЙЮЕУЛБС ДЙУРЕРУЙС ДМЙФУС ОЕДПМЗП. юЕТЕЪ 2-4 ДОС ЛБМ УФБОПЧЙФУС ЛБЫЙГЕПВТБЪОЩН, ПДОПТПДОП-ЦЕМФПЗП ГЧЕФБ - ХУФБОБЧМЙЧБЕФУС УФХМ РПУФПСООПЗП ИБТБЛФЕТБ, ЮФП УЧЙДЕФЕМШУФЧХЕФ П ТПУФЕ Ч ЛЙЫЕЮОЙЛЕ ВБЛФЕТЙК, ОПТНБМЙЪХАЭЙИ РЙЭЕЧБТЕОЙЕ.
жЙЪЙПМПЗЙЮЕУЛБС РПФЕТС НБУУЩ ФЕМБ
ьФП УПУФПСОЙЕ ИБТБЛФЕТОП ДМС ДЕФЕК ОБ 3-5-Е УХФЛЙ ЦЙЪОЙ. тЕВЕОПЛ ФЕТСЕФ 5-8 % ПФ ЧЕУБ ФЕМБ РТЙ ТПЦДЕОЙЙ, ЗМБЧОЩН ПВТБЪПН ЙЪ-ЪБ ЙУРБТЕОЙС ЦЙДЛПУФЙ У ДЩИБОЙЕН ЙЪ-ЪБ ОЕДПУФБФПЮОПЗП РПУФХРМЕОЙС ЕЕ ЙЪЧОЕ. вПМШЫЙОУФЧП ЧПУУФБОБЧМЙЧБАФ НБУУХ ФЕМБ Л ЛПОГХ РЕТЧПК - ОБЮБМХ ЧФПТПК ОЕДЕМЙ. тБООЕЕ, ЮЕТЕЪ 2 ЮБУБ РПУМЕ ТПЦДЕОЙС, РТЙЛМБДЩЧБОЙЕ Л ЗТХДЙ УРПУПВУФЧХЕФ НЕОШЫЙН РПФЕТСН.
уМЕДХЕФ ФБЛЦЕ РПНОЙФШ, ЮФП РПНЙНП НПМПЛБ ДЙФС ОХЦДБЕФУС Ч ДПРПМОЙФЕМШОПН РЙФШЕ - ЧПДЕ, Й ЮФП ФПФ, ЛФП ЙУРЩФЩЧБЕФ РЕТЕЗТЕЧБОЙЕ ЙМЙ РЕТЕПИМБЦДЕОЙЕ, ТБУИПДХЕФ ЬОЕТЗЙА ОЕ РП ОБЪОБЮЕОЙА - ИПФС ВЩ ОБ ЮБУФЙЮОПЕ ЧПУУФБОПЧМЕОЙЕ ФЕРМПЧПЗП ВБМБОУБ.
нБУУБ ФЕМБ ЙНЕЕФ ФЕОДЕОГЙА Л ХВЩМЙ Й РТЙ ОЕДПУФБФПЮОПН ЛПМЙЮЕУФЧЕ НПМПЛБ Х НБФЕТЙ. рЕДЙБФТ, ОБВМАДБАЭЙК ТЕВЕОЛБ, ДПМЦЕО ЧЩВТБФШ ПРФЙНБМШОЩК ЧБТЙБОФ УРЕГЙБМШОПК НПМПЮОПК УНЕУЙ Й РПДТПВОП РТПЙОУФТХЛФЙТПЧБФШ НБФШ, УЛПМШЛП УМЕДХЕФ ДБЧБФШ ЕЗП РТЙ ДПЛБТНМЙЧБОЙЙ. уБНПУФПСФЕМШОП ЧЩВЙТБФШ УНЕУШ, ОЕ РПУПЧЕФПЧБЧЫЙУШ У ЧТБЮПН, ОЕТБЪХНОП.
йОЖПТНБГЙС, РТЙЧЕДЕООБС Ч ДБООПН ТБЪДЕМЕ, РТЕДОБЪОБЮЕОБ ДМС НЕДЙГЙОУЛЙИ Й ЖБТНБГЕЧФЙЮЕУЛЙИ УРЕГЙБМЙУФПЧ Й ОЕ ДПМЦОБ ЙУРПМШЪПЧБФШУС ДМС УБНПМЕЮЕОЙС. йОЖПТНБГЙС РТЙЧЕДЕОБ ДМС ПЪОБЛПНМЕОЙС Й ОЕ НПЦЕФ ТБУУНБФТЙЧБФШУС Ч ЛБЮЕУФЧЕ ПЖЙГЙБМШОПК.
