Что нужно делать при ожоге различных форм и степени. MedAboutMe - Ожог - один из самых распространенных видов травм

Ожог – это повреждение тканей в результате действия высокой температуры, химических веществ, облучения. Это самая распространенная травма, которую можно получить в быту. Особенно это касается термических ожогов.

Наверное, нет человека, который хотя бы раз в жизни не ошпарился кипятком или не обжегся раскаленным маслом. Лечение нетяжелых ожогов кожи можно проводить и в домашних условиях, не всегда нужно бежать к врачу.

Большинство таких повреждений проходит за несколько дней. Но нужно знать, как облегчить боль, как ускорить заживление и в каких случаях все же нужно обращаться за медпомощью.

Как чаще всего люди получают ожоги

• Половина всех случаев – это контакт с открытым огнем (пожары, костер, пламя в печи, воспламенение бензина).
• В 20% — это ошпаривание кипятком или паром.
• В 10% — это контакт с горячими предметами.
• 20% — остальные факторы (кислоты, щелочи, обгорание на солнце, электрический ток).

Каждый третий обожженный – это ребенок. Наиболее часто (в 75% случаев) обжигаются руки и кисти.

Какие они бывают

По причине:

• Термические.
• Химические.
• Электрические.
• Лучевые.

I и II степени относятся к поверхностным ожогам, при этом поражается только верхний слой кожи – эпидермис. При неосложненном течении они заживают, не оставляя рубцов.

III и IV степени – это глубокие ожоги, с повреждением всех слоев кожи, и подлежащих тканей. Заживают с образованием грубого рубца.

Какие ожоги можно лечить дома

Дома можно лечить:

• Ожоги 1 степени у взрослых, не превышающие 10% площади тела;
• ожоги 2 степени, не превышающие 1% тела.

Как определить степень?

Ожог 1 степени – проявляется отеком, покраснением кожи, болезненностью, чувствительностью при прикосновении, могут быть мелкие волдыри.

2 степень характеризуется присоединением к вышеперечисленным симптомам больших пузырей, наполненных жидкостью.

Как определить площадь?

Наиболее простой способ определить площадь ожоговой поверхности дома – это метод ладони. Площадь ладони человека условно принимается за 1% площади всего тела.

В каких случаях за медицинской помощью нужно обращаться немедленно?

Как лечить ожоги дома

1. Прекратить контакт с обжигающим фактором . Сбить пламя на одежде, отстраниться от огня. При ожоге кипятком немедленно снять одежду, соприкасающуюся с телом. Бросить горячий предмет.
2. Охладить ожоговую поверхность . Лучше всего это сделать под проточной водой температурой 10-18 градусов. Можно опустить конечность в емкость с водой или наложить влажную салфетку. Охлаждать нужно от 5 до 10 минут, при химическом ожоге промывание проточной водой до 20 минут (кроме ожогов негашеной известью). Охлаждение обладает обезболивающим эффектом, а также предупреждает распространение нагревания здоровых тканей на границе с ожогом.
3. Обезболивание. При сильной боли можно принять парацетамол, ибупрофен, кетанов, анальгин, другие анальгетики.
4. Местное лечение . Основная цель при лечении ожогов – это защитить поверхность от попадания микробов, обезболить и ускорить восстановление поврежденного слоя кожи. Применяют просто стерильные салфетки, специальные салфетки от ожогов, спреи и мази, способствующие заживлению.
5. Общее лечение . Нелишним будет попринимать общеукрепляющие препараты, а также соблюдать правильную диету для того, чтобы ожог зажил быстрее и без последствий. Рекомендовано увеличить в рационе количество белка (мясо, рыба, молочные продукты), а также овощей и фруктов, богатых витаминами. Дополнительно можно принимать витамин С и Аевит. Рекомендовано больше пить.

Аптечные препараты

Итак, вы получили ожог кипятком или маслом. Охладили его, оценили, что он небольшой и неглубокий, состояние в целом удовлетворительное, можно полечиться дома. Стоит заглянуть в аптечку. У предусмотрительных и запасливых там может быть хотя бы упаковка стерильных салфеток и Пантенол.

Что можно спросить в аптеке?

Не нужно покупать все сразу, для лечения небольших ожогов иногда достаточно одной стерильной повязки, слегка смоченной антисептиком и Пантенол. У здорового человека все заживет без применения дополнительных средств. Если нет стерильных бинтов, можно чистую ткань прогладить горячим утюгом.

Сколько будет заживать

Поверхностные ожоговые повреждения 1 степени заживают без последствий за 3-4 дня. Может остаться небольшая пигментация, которая также со временем исчезнет.

Лечение ожогов 2 степени с пузырями займет больше времени. Пузырь постепенно спадается, жидкость рассасывается. Может случиться так, что пузырь лопнул с образованием эрозии, это требует дополнительного лечения антибактериальными мазями Левомеколь (130 руб) или Воскопран повязка с мазью левомеколь (5 х 75, см 350 руб, 10х10 см 1100 руб), Сильвацин, Диоксизоль. Повязку нужно менять через день. Заживает такой ожог на 10-12 день также без образования рубца.

Если же в процессе лечения усиливается покраснение, отек, боль, появляются гнойные выделения из раны – это свидетельство инфицирования и повод обратиться к врачу.

Что делать не нужно и почему

Народные средства в лечении

Советов по лечению ожогов народными средствами множество. Не стоит им всем безоглядно доверять. Но некоторые из них могут пригодиться, если ожог получен вдали от дома и от аптечки, или же если человек любит лечиться натуральными средствами без «всякой химии».

Известно, что многие растения обладают антисептическими свойствами. Здесь главным принципом будет «не навреди». Наиболее безопасные народные средства:

• Сок сырого картофеля . Одну среднюю картофелину натереть на терке, положить кашицу в марлю и приложить к обожженному месту на 10 -15 минут.
• Морковная примочка . Вместо картофеля натирается сырая морковь, используется так же, как в предыдущем рецепте.
• Черный или зеленый чай заварить кипятком, остудить до комнатной температуры, смочить в заварке салфетку и приложить к ожогу.
• Мазь с календулой . 3 столовые ложки сухой календулы заварить кипятком, дать настояться 15 минут, процедить. Полученный настой смешать с вазелином в пропорции 1:2. Наносить 2 раза в день на обожженную поверхность. Хранить в холодильнике.
• Сухие цветки липы залить кипятком (1 столовая ложка на стакан воды). Настоять около часа, процедить. Прикладывать 2-3 раза в день до высыхания.
• По этому же принципу можно приготовить отвар из любой травы или смеси трав, обладающих противовоспалительным действием: ромашки, календулы, шалфея, череды, подорожника.

Если глубокие ожоги возникают на площади кожи, составляющей 5-10% поверхности тела, особенно при сочетании ожогов кожи и воздухоносных путей, возникает ожоговая болезнь, более или менее тяжелая, как следствие расстройства и разрушений этих жизненно важных систем.

Ожоговая болезнь довольно рельефно разделяется на четыре периода. Первый из них называется «ожоговый шок», второй «ожоговая инфекция», третий - «ожоговое истощение» и четвертый - «ожоговая реконвалесценция» (выздоровление). Последний период является, как правило, длительным процессом, в течение которого к пострадавшему возвращается общее состояние, предшествовавшее ожоговой травме. Совсем не обязательно, чтобы каждый случай ожоговой болезни имел все четыре этапа. Возможна ожоговая болезнь без шока или только с его относительно легкими симптомами. Возможно также выпадение третьего периода ожоговой болезни - ожогового истощения. Глубокие, но ограниченные по площади ожоги могут^ протекать без ясно выраженных симптомов ожоговой болезни, но иметь последствием тяжелые деформации и уродства.

Современное общее и местное лечение ожоговой болезни может обусловить выпадение того или другого периода или уменьшить их тяжесть. Однако, при тяжелом течении ожоговой болезни, возникает угроза для жизни. Установлено, например, что омертвение кожного покрова, вызванное глубокими ожогами на протяжении, превышающем треть общей поверхности тела, несовместимо с жизнью, особенно если поражается голова, шея и туловище.

Ожоговый шок - это состояние кризиса жизненных систем организма человека. Не случайно слово шок означает в переводе с английского - удар. Это действительно «удар» по человеку и, как правило, тяжелый. Шок возникает сразу же после ожоговой травмы. В очень тяжелых случаях пострадавшие находятся в полузабытье. Чаще, однако, сознание сохраняется, больные отвечают на вопросы и даже справляются о состоянии своего здоровья. Изредка они оживлены, много говорят, хорошо настроены, считают свою болезнь нетяжелой, намечают сроки своего выздоровления. Такое состояние носит название эйфории, и оно свидетельствует о большой тяжести ожогового шока. На боли, тяжело-обожженные обычно не жалуются, но жалобы на боли тем чаще, чем менее глубоки ожоговые раны. Это кажущееся противоречие объясняется тем, что чем глубже поражена кожа, тем больше в ней повреждаются чувствительные нервные окончания, с помощью которых человек ощущает боль. При глубоких ожогах наступает как бы паралич нервов кожи, назначение которых - болью дать знать Человеку об опасности для его жизни и здоровья. Бесчисленное множество чувствительных нервных окончаний кожи составляет, таким образом, сигнальную систему, мгновенно извещающую о возникновении угрозы для организма человека. Кроме того, под влиянием пережитого страха и развивающейся ожоговой болезни тормозятся сознание и ощущения обожженных людей, и только новое раздражение, уже внешнее, может вызвать у них ощущение боли. Так, находящиеся в ожоговом шоке люди стонут и жалуются на боли, когда их поворачивают для прослушивания легких, смены простынь или вообще аналогичными действиями вызывают боли в неповрежденных ожогами участках кожи, пограничных с ожоговыми ранами.

Под влиянием лечения в большинстве случаев симптомы ожогового шока становятся менее выраженными.

Сознание проясняется, кровяное давление постепенно повышается, и в течение первых или вторых суток признаки ожогового шока исчезают. С появлением и распространением новых совершенных методов лечения число людей, погибающих в состоянии ожогового шока, значительно уменьшилось.

У детей, как и у взрослых, ожоговый шок представляет собой лишь первый период ожоговой болезни, однако у самых маленьких симптомы шока могут развиться даже при ограниченных по площади ожогах. Любая последующая травма, например, перестилание постели, поворачивание в ней, впрыскивание под кожу лекарств, может вызвать ухудшение общего состояния. Особенно тяжело переносят ожоговый шок дети в возрасте до 5 лет.

Иногда ожоговый шок проявляется в менее тяжелых формах. В частности, реже наблюдаются расстройства и утрата сознания, чаще сохраняется удовлетворительное общее состояние, полная ориентировка в окружающей обстановке. Такие больные не жалуются на боли, но не вследствие утраты чувствительности вообще, так как при смене повязки они ощущают резкую боль. Низкое вначале кровяное давление восстанавливается у них уже на другой день после травмы, появляется нормальное мочеиспускание и постепенно восстанавливается обычный состав крови.

Для периода ожоговой инфекции характерна лихорадка, более или менее выраженная. В начале состояние больных, как правило, удовлетворительное. Жалобы отсутствуют, хорошая ориентация в окружающей обстановке. Они не отказываются от еды, проявляют беспокойство за свое будущее, в частности профессиональное; встревожены возможными ожоговыми деформациями.

И только своевременное специальное исследование свидетельствует о глубоких расстройствах кроветворения и мочеотделения. Ожоговая лихорадка, протекающая иногда при температуре 39-40°, как правило, продолжается в той или иной мере вплоть до выздоровления. У трети обожженных лихорадка не тяжела и более чем у половины непостоянна. Это означает, что существуют легкие, а также средней тяжести формы ожоговой инфекции, подобно тому как существуют легкие формы ожогового шока. Более того, сравнительно легким формам ожоговой инфекции обычно предшествуют и легкие формы ожогового шока.

Вторым признаком периода ожоговой инфекции является бактериемия, т. е. пребывание и размножение в циркулирующей крови разнообразных микробов. Самый факт бактериемии, несомненно, свидетельствует о тяжести ожоговой болезни, ибо при легких и поверхностных ожогах она не наблюдается, однако все же не следует ее переоценивать, поскольку мощные защитные функции организма человека действуют, уничтожая большинство из проникших в кровь микробов. При этом именно кожный покров обладает механизмами постоянного иммунитета (защиты) против своего симбионта (сожителя) - гноеродных микробов. Бактериемия при ожоговой болезни может быть поэтому преходящей.

В течение периода ожоговой инфекции, длящегося обычно не более 3 недель, отторгается или иссекается с помощью хирургической операции кожа, омертвевшая в результате ожогов, и раны, возникшие на ее месте, выполняются так называемой грануляционной тканью. С течением времени, измеряемого, как правило, двумя-тремя неделями, грануляционная ткань превращается в ткань рубцовую, которая полностью никогда не рассасывается.

По своему строению грануляционная ткань напоминает кожу, так как она, как и кожа, служит покровом, защищающим человека от различных повреждений и бактерий. Однако покров этот только временный, рассчитанный в среднем на 2-3 недели, после чего грануляционная ткань, не покрытая покровными тканями, начинает разрушаться.

Плоские, очень большие по площади ожоговые раны нельзя зашить, они не уменьшаются и в процессе стягивания рубцов. Заживление этих ран достигается искусственно с помощью временной и окончательной кожной пластики. Для временной кожной пластики используется кожа доноров, т. е. людей, которые добровольно отдают поверхностные слои кожи. Слои кожи доноров в короткие сроки разрастаются и восстанавливают свою первоначальную структуру. Кожа доноров получила название гомо-кожи. У каждого из них срезается не более 200-400 квадратных сантиметров кожного покрова, для лечения тяжело-обожженных требуется кожи гораздо больше, то приходится для лечения одного тяжело-обожженного привлекать 10-15 доноров. До окончательного заживления раны на месте срезанной кожи доноры находятся в хирургическом отделении больницы. За последние годы в практике лечения тяжелой ожоговой болезни стали применять кожу не только здоровых людей, но и кожу скончавшихся в результате тяжелой травмы или от болезни, которая не заразна. Опыт показал, что кожные гомо-трансплантаты, временно прирастающие к своему ложу, способствуют предотвращению потери тканевой жидкости, в очень большом количестве вытекающей из ожоговых ран и уносящей с собой питательные вещества, содержащиеся в ней. Пересадка кожи создает возможность спасти многих обожженных от тяжелой болезни и смерти. Если в результате такого лечения удается достигнуть состояния, при котором больные становятся способными перенести наркоз и операцию, осуществляется современное оперативное лечение.

Период ожогового истощения наступает, если предыдущее лечение не было успешным. Клиническая картина этого периода весьма специфична. Главное в ней - незаживающие ожоговые раны, в которых появляются новые поля омертвевших тканей - пролежни, не только на спине и ягодицах, но и в тяжелых случаях на выступающих костях таза, на скуловых костях, ребрах (обнажая иногда плевру), в области пяток и даже в местах, где пролежни обычно не наблюдаются вообще. Так, например, у одного больного, находящегося в периоде ожогового истощения, в результате пролежня появилось прободение носовой перегородки. Дном пролежней является подкожная клетчатка, но могут быть и мышцы. Когда больные начинают выздоравливать, пролежни быстро заживают, оставляя, однако, после себя характерные рубцы. Наибольшей тяжести и распространения пролежни достигают к полугодовому сроку периода ожогового истощения. Возможны случаи, когда этот период длится год.

В настоящее время лечение ожоговой болезни, как правило, приводит к выздоровлению. Исключение из этого правила составляют те больные, которым по различным причинам не было осуществлено или запоздало своевременное хирургическое лечение ожоговой болезни, главным в котором является восстановление утраченного кожного покрова средствами и методами современной кожной пластики. Кожная пластика - это начало четвертого;-и последнего этапа ожоговой болезни.

Период выздоровления протекает как болезнь, нередко длительная. Однако принципиально происходит неуклонное обратное развитие всех внешних проявлений, пои одновременно быстро восстанавливаемся здоровье пострадавших,; В норму перенесшие ожоговое истощение приходят не скоро.

Осложнения ожоговой болезни многообразны. Они могут быть и сочетающимися. И совсем не обязательны для каждого пострадавшего от тяжелых ожогов. Закономерность, в соответствии с которой тяжесть ожоговой болезни увеличивается прямо пропорционально величине площади глубоких ожогов, действительна и для осложнений ожоговой болезни.

Воспаление легких при ожоговой болезни возникает в 40% случаев. Оно преобладает по частоте и тяжести среди заболеваний других внутренних органов, осложняющих ожоговую болезнь. Этот факт объясняется тем, что бронхи и ткань самого легкого могут поражаться непосредственно при вдыхании раскаленных газов и пламени, например, внутри помещений горящих зданий. Основание к такому предположению дает, в числе прочего, высокая частота воспаления легких при ожогах лица и шеи, когда особенно вероятны ожоги дыхательных путей. При поверхностных ожогах, даже распространенных по площади, воспаление легких редкое явление.

Иногда ожоговая болезнь осложняется расстройствами психики. Из 1084 случаев поверхностных ожогов мы наблюдали 0,7% психозов, и из 39 больных с обширными ожогами расстройствами психики страдала одна треть. Характерно, что по мере увеличения площади глубоких ожоговых ран частота психозов возрастает, а среди больных, у которых эта площадь превышает 15% поверхности тела, почти у всех возникают психические расстройства, различные по тяжести. Более чем у половины из них психозы развивались на 3-б-й день после травмы, у 90% они продолжались от 2 до 4 недель.

Следует отметить трудности ухода за обожженными, находящимися в состоянии острого психического возбуждения. Они особенно часто нуждаются в постоянном наблюдении, ибо нередко срывают повязки с ожоговых ран, сопротивляются введению лекарств и кормлению, пытаются встать с постели и уйти из больницы, иногда они агрессивны или делают попытки к самоубийству. Довольно значительная часть таких больных, еще до ожоговой травмы страдала эпилепсией. Среди пострадавших от ожогов немало людей с признаками старческого слабоумия. Обострения психозов у лиц, страдавших ими в прошлом, возникают в периоде наиболее тяжелых проявлений ожоговой болезни в предвидении перевязки или операции. У тяжело-обожженных психоз может проявляться в необоснованном оптимизме при оценке тяжести своей болезни, что особенно часто наблюдается у молодых людей. В первый день ожоговой травмы они редко жалуются на боли.

Если необоснованный оптимизм наблюдается только в первые дни ожоговой болезни, а затем прекращается, то это, однако, не должно служить основанием для предвидения рокового исхода.

Расстройствами психики страдают и обожженные дети. У некоторых из них ожоги могут вызывать усиление психоневротических состояний, бывших еще до ожогов вой травмы. Они проявляются в форме страха и беспокойства, нарушений сна, агрессивности, часто у них наблюдается заикание, недержание мочи.

Как ни парадоксально, но люди, страдающие хроник ческами болезнями сердца, относительно хорошо переносят даже тяжелую ожоговую болезнь. Имеющиеся изменения выражаются в виде нарушения кровообращения мышцы сердца. Инфаркты сердечной мышцы, а также закупорка или воспаление вен и артерий при ожоговой болезни наблюдаются редко.

Вследствие ожоговой болезни иногда страдает желудочно-кишечный тракт. При этом возникают различные по форме и тяжести воспаления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Сравнительно редко осложняют течение ожоговой болезни язвы толстых и тонких кишок, пищевода, иногда может наступить прободение стенки этих органов, что приводит к разлитому или ограниченному воспалению брюшины. Такие прободения наблюдаются в сроки от 7 до 45 дней после возникновения ожоговой болезни. Как осложнение язв желудка и кишок могут возникать и желудочно-кишечные кровотечения. Возможно и бессимптомное течение прободных язв желудка и кишок, что обязывает врачей к тщательному наблюдению за больными для того, чтобы во время заметить самые незначительные признаки грозящей катастрофы и своевременно произвести необходимую операцию. Язвы желудочно-кишечного тракта осложняют ожоговую болезнь сравнительно редко, по материалам статистики, не более чем в 3-4%.

Очень редко наблюдается в течение ожоговой болезни воспаление поджелудочной железы - панкреатит.

Заболевание печени, осложняющее ожоговую болезнь, проявляется желтухой, которая, однако, не развивается в ряде случаев совсем или развивается в незначительной степени. Острое воспаление печени может наблюдаться в течение ожоговой колеям и довольно часто и в форме так называемою гепатита, т. е. как результат вливания больших количеств лечебных сывороток.

Весьма часто осложняют ожоговую болезнь различные формы острого и хронического воспаления почек - нефрит, который" принимает иногда затяжной характер. Признаки его могут быть обнаружены даже через год-два после выздоровления от ожогов.

Ожоги могут расстраивать менструации и быть причиной прерывания беременности.

Осложнения могут проявляться и другими изменениями - облысением волосистого покрова головы, бровей и лица, рубцовыми выворотами одного или обоих век, утратой ноздрей и кончика носа, частичной или полной; потер ей ушных раковин и рубцовыми изменениями - сужением слухового прохода, стягиванием подбородка и грудины обширными плоскостными рубцами, полным или частичным приращением плеча к грудине, рубцовыми ".смещениями пупка, сужение заднего прохода, уменьшения из-за рубцов диапазона движений конечностей в суставах. Ожоговые рубцы задерживают рост конечностей у детей и тем значительней, чем младше ребенок.

Ожоговые деформации лица, как правило, сочетаются с деформациями кистей рук. Только подошвы стоп защищены в наибольшей мере от губительного действия огня, а потому глубокими ожогами поражаются редко.

Необходимо подчеркнуть, что своевременное лечение ожоговых ран и деформаций в значительной мере предупреждает большинство из этих осложнений или уменьшает их тяжесть.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Термический ожог 50-59% поверхности тела (T31.5), Термический ожог 60-69% поверхности тела (T31.6), Термический ожог 70-79% поверхности тела (T31.7), Термический ожог 80-89% поверхности тела (T31.8), Термический ожог 90% поверхности тела или более (T31.9)

Комбустиология

Общая информация

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «28» июня 2016 года Протокол № 6

Ожоги - повреждение тканей организма, возникающее в результате воздействия высокой температуры, различных химических веществ, электрического тока и ионизирующего излучения.

Поверхностные и пограничные ожоги (II - IIIA ст.) - повреждение, с сохранением дермального или сосочкового слоя, с возможностью самостоятельного восстановления кожных покровов.

Глубокие ожоги - поражение кожи на всю толщу. Самостоятельное заживление не возможно. Для восстановления кожи необходимо хирургическое вмешательство - пересадка кожи, некрэктомия.

Ожоговая болезнь - это патологическое состояние, развивающееся как следствие обширных и глубоких ожогов, сопровождающееся своеобразными нарушениями функций центральной нервной системы, обменных процессов, деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой, кроветворных систем, поражением ЖКТ, печени, развитием ДВС-синдрома, эндокринными расстройствами и т. д.

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола : комбустиологи, травматологи, хирурги, анестезиологи-реаниматологи, врачи общей практики, врачи скорой и неотложной помощи.

Шкала уровня доказательности :
Таблица 1

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация

Классификация ожогов по 4 степеням (принята на ХХХVII Всесоюзном съезде хирургов в 1960 году) :

· I степень- покраснение кожи с четкими контурами, иногда на отёчной основе, эпидермис не поражён. Исчезает через несколько часов или 1-2 суток.

· II степень- наличие тонкостенных пузырей с прозрачным жидким содержимым. Обильная экссудация сохраняется 2 - 4 суток. Самостоятельная эпителизация возникает через 7-14 дней.

· III-А степень- наличие толстостенных пузырей с желеобразным плазматическим содержимым, частично вскрывшихся. Обнаженное дно раны влажное, розовое, с участками белого и красного цвета - сосочковый слой собственно кожи, часто покрытый тонким, белесовато-серым, мягким струпом, петехиальными кровоизлияниями, болевая чувствительность сохранена, сосудистая реакция чаще отсутствует. Самостоятельная эпителизация происходит через 3-5 недель.

· III-Б степень - поражение всей толщи кожи с образованием коагуляционного (сухого) или колликвационного (влажного) некроза. При сухом некрозе струп плотный, сухой, темно-красный или буро-жёлтый, с узкой зоной гиперемии, небольшим перифокальным отеком. При влажном некрозе погибшая кожа отёчна, тестоватой консистенции, сохранившиеся толстостенные пузыри могут содержать геморрагический экссудат, дно раны - пёстрое, от белого до тёмно-красного, пепельного или желтоватого, имеется распространённый перифокальный отёк. Сосудистая и болевая реакция отсутствуют.

· IV степень - сопровождается омертвением не только кожи, но и образований, расположенных ниже подкожной клетчатки - мышц, сухожилий, костей. Характерно образование толстого, сухого или влажного, белесого, желтовато-коричневого или черного струпа тестоватой консистенции. Под ним и в окружности резко выражен отёк тканей, мышцы имеют вид «варёного мяса».

Классификация степени (глубины) ожога по МКБ-10

Соотношение классификации степеней ожога по МКБ-10 с классификацией XXVII съезда хирургов СССР 1960 г.
Таблица 2

Характеристика	Классификация XXVII съезда хирургов СССР	Классификация по МКБ-10	Глубина ожога
Гиперемия кожи	І степень	І степень	Поверхностный ожог
Образование пузырей	ІІ степень
некроз кожи	ІІІ-А степень	ІІ степень
Полный некроз кожи	ІІІ-Б степень	ІІІ степень	Глубокий ожог
Некроз кожи и подлежащих тканей	IV степень

Классификация ожоговой болезни (ОБ)

· Ожоговый шок (ОШ) - длится до 12-72 часов в зависимости от тяжести травмы, преморбидного фона, продолжительности догоспитального этапа, проводимой терапии.

· Острая ожоговая токсемия (ООТ) - протекает со 2-3-х до 7-14 суток с момента травмы.

· Септикотоксемия - длится с момента нагноения струпа до полного восстановления кожного покрова.

· Реконвалесценция - начинается после полного восстановления кожного покрова и продолжается в течение нескольких лет.
Течение ОБ.

· Выделяют три степени течения периода ОБ лёгкую, тяжёлую и крайне тяжёлую (как при ожоговом шоке). Соответственно ООТ и септикотоксемии в зависимости от площади ожога делятся на -лёгкую, тяжёлую и крайне тяжёлую.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы:
· На жгучие боли в области воздействия термического агента, химических веществ.

Анамнез:
· Воздействия высоких температур, кислоты, щёлочи.

Физикальное обследование:
· Проводится оценка общего состояния; внешнего дыхания (частота дыхания, оценка свободы дыхания, проходимости дыхательных путей); определяется частота пульса, измеряется артериальное давление.

Локальный статус:
· Оценивается внешний вид ран, наличие отслоения эпидермиса, участков деэпителизации, струпа (описывается характер струпа - влажный, сухой), давность происхождения раны, локализация, площадь.

Лабораторные исследования: нет.
Инструментальные исследования: нет.

Диагностический алгоритм:
· Анамнез - обстоятельства и место получения ожогов.
· Внешний осмотр.
· Определение частоты дыхания, частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД).
· Определение затруднения дыхания или осиплости голоса

Диагностика (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
· Сбор жалоб и анамнеза;
· физикальное обследование (измерение АД, температуры, подсчет пульса, подсчет ЧДД) с оценкой общего соматического статуса;
· осмотр места поражения с оценкой площади и глубины ожога;
· наличие или отсутствие признаков термоингаляционной травмы: Осиплость голоса, гиперимия слизистых облочек рото-глотки, закопчение слизистых оболочек носовых ходов, ротовой полости, дыхательная надостаточность.

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне

Жалобы:
· на жжение и боли в области ожоговых ран, озноб, повышение температуры;

Анамнез:
· Наличие в анамнезе воздействия высоких температур, кислоты, щёлочи. Необходимо выяснить вид и продолжительность действия повреждающего агента, время и обстоятельства получения травмы, сопутствующие заболевания, аллергический анамнез.

Физикальное обследование:
· Проводится оценка общего состояния; внешнего дыхания (частота дыхания, оценка повреждений и свободы дыхания, проходимости дыхательных путей), аускультация лёгких; определяется частота пульса, аускультация, измеряется артериальное давление. Осматривается ротовая полость. Описывается вид слизистой оболочки, наличие копоти в дыхательных путях, полости рта, наличие ожога слизистой.

Лабораторные исследования
Взятие крови на лабораторные исследования проводятся в отделение реанимации или в палате интенсивной терапии приёмного отделения.
Общий анализ крови, определение глюкозы, времени свертываемости капиллярной крови, группы крови и резус-фактора, калия/натрия крови, общего белка, креатинина, остаточного азота, мочевины, коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, фибринолитическая активность плазмы, АЧТВ, МНО), КЩС, гематокрит, микрореакция, общий анализ мочи, кал на яйца глист.

Инструментальные исследования (УД А):
· ЭКГ- для оценки состояния сердечно-сосудистой системы и обследование перед оперативным вмешательством (УД А);
· рентгенография грудной клетки - для диагностики токсических пневмоний и термоингаляционных поражений (УД А);
· Бронхоскопия- при термоингаляционных поражениях (УД А);
· УЗИ брюшной полости и почек, плевральной полости- для оценки токсического поражения внутренних органов и выявления фоновых заболеваний (УД А);
· ФГДС- для диагностики ожоговых стрессовых язв Курлинга, а так же для постановки транспилорического зонда при парезе ЖКТ (УД А);

Другие методы исследования
· По показаниям при наличие сопутствующих заболеваний и повреждений. Кровь на ВИЧ, гепатиты В, С (для реципиентов препаратов и компонентов крови). Бакпосев из раны на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, бактериальный посев крови на стерильность.

Диагностический алгоритм: , УД А (схема)

· Анамнез - обстоятельства и место получения ожогов - оказанная первая помощь, наличие прививок от столбняка.
· Анамнез жизни и наличие соматических заболеваний.
· Внешний осмотр.
· Определение затруднения дыхания или осиплости голоса, частоты дыхания, аускультация лёгких.
· Определение пульса, АД, ЧСС, аускультация.
· Осмотр полости рта, языка, оценка состояния слизистоф оболочки, пальпация живота.
· Определение глубины и площади ожогов.
· Интерпретация лабораторных анализов
· Интерпретация результатов инструментальных обследований

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови, определение глюкозы, времени свертываемости капиллярной крови, группы крови и резус-фактора, калия/натрия крови, общего белка, креатинина, мочевины, коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, МНО), КЩС, гематокрит, общий анализ мочи, кал на яйца глист, ЭКГ

2. Определение глубины и площади ожога.

3. Диагностика поражения дыхательных путей

4. Диагностика ожогового шока

Перечень дополнительных диагностических мероприятий , (УД А):
· Бактериальный посев из ран - по показаниям или при смене антибактериальной терапии (УД А);
· Рентген грудной клетки по показаниям - для диагностики токсических пневмоний и термоингаляционных поражений (УД А);
· ФБС -при термоингаляционных поражениях (УД А);
· ФГДС - для диагностики ожоговых стрессовых язв Курлинга, а так же для постановки транспилорического зонда при парезе ЖКТ (УД А).

Определение площади ожога
Наиболее приемлемы и достаточно точны простые способы определения величины обожженной поверхности методом, предложенной А.Wallace (1951), - так называемое правило девяток, а также правило ладони, площадь которой равна 1-1,1% поверхности тела.

«Правило девяток» (метод предложен А. Wallace , 1951 г.)
Основано на том, что площадь каждой анатомической области в процентах составляет число, кратное 9:
- голова и шея - 9%
- передняя и задняя поверхности туловища - по 18%
- каждая верхняя конечность - по 9%
- каждая нижняя конечность - по 18%
- промежность и половые органы - 1%.

«Правило ладони» (J . Yrazer , 1997 г.)
В результате проведения антропометрических исследований J. Yrazer с соавторами пришли к выводу, что площадь ладони взрослого человека составляет 0,78% от общей площади поверхности тела.
Количество ладоней, укладывающихся на поверхности ожога, определяет количество процентов пораженной площади, что особенно удобно при ограниченных ожогах нескольких участков тела. Эти способы просты для запоминания и могут применяться в любой обстановке.

Для измерения площади ожогов у детей предложена специальная таблица, в которой учитываются соотношения частей тела, различные в зависимости от возраста ребенка (Таблица 4).

Площадь в процентах от общей площади поверхности тела поверхности анатомических областей в зависимости от возраста
Таблица 4

Анатомическая область	Новорождённые	1 год	5 лет	10 лет	15 лет	Взрослые пациенты
Голова	19	17	13	11	9	7
Шея	2	2	2	2	2	2
Передняя поверхность тела	13	13	13	13	13	13
Задняя поверхность тела	13	13	13	13	13	13
Ягодица	2,5	2,5	2,5	2,5	2,5	2,5
Промежность	1	1	1	1	1	1
Бедро	5,5	6,5	8	8,5	9	9,5
Голень	5	5	5,5	6	6,5	7
Стопа	3,5	3,5	3,5	3,5	3,5	3,5
Плечо	2,5	2,5	2,5	2,5	2,5	2,5
Предплечье	3	3	3	3	3	3
Кисть	2,5	2,5	2,5	2,5	2,5	2,5

Диагностика ОШ
Все пациенты с общей площадью ожогов более 50%, глубокими ожогами более 20% поступают с клиникой тяжёлого или крайне тяжёлого ОШ (таблица 5)

Степени тяжести ожогового шока у взрослых
Таблица 5

ОШ относится к гиповолемическому типу гемодинамических нарушений. Для ожогового шока характерны:
1. Стойкая гемоконцентрация, обусловленная потерей жидкой части объёма циркулирующей крови («белое кровотечение»).
2. Плазмопотеря происходит постоянно на протяжении всего периода ожогового шока (от 12 до 72 часов).
3. Выраженная ноцицептивная импульсация.
4. В большинстве случаев проявляется гипердинамический тип гемодинамики.
5. В первые 24 часа значительно возрастает проницаемость сосудистой стенки, сквозь которую способны проходить крупные молекулы (альбумин), что приводит к интерстициальному отёку зоны паранекроза, «здоровых» тканей и усугубляет гиповолемию.
6. Деструкция клеток (в том числе до 50% всех эритроцитов) сопровождается гиперкалиемией.

При легкой степени ОШ (площадь ожога менее 20%) больные испытывают сильную боль и жжение в местах ожогов. В первые минуты и часы может быть возбуждение. Тахикардия до 90. АД нормальное или незначительно повышено. Одышки нет. Диурез не снижен. Ели лечение запаздывает на 6-8 ч или не проводится, могут наблюдаться олигурия и умеренная гемоконцентрация.

При тяжелом ОШ (20-50% п. т.) быстро нарастают заторможенность, адинамия при сохраненном сознании. Тахикардия более выражена (до 110), АД стабильно только при инфузионной терапии и введении кардиотоников. Больные испытывают жажду, отмечаются диспептические явления (тошнота, рвота, икота, вздутие живота). Часто наблюдается парез ЖКТ, острое расширение желудка. Уменьшается мочеотделение. Диурез обеспечивается только применением медикаментозных средств. Выражена гемоконцентрация - гематокрит достигает 65. С первых часов после травмы определяется умеренный метаболический ацидоз с респираторной компенсацией. Больные мерзнут, температура тела ниже нормы. Шок может продолжаться 36-48 ч и более.

При 3-й (крайне тяжелой) степени ОШ (ожоге более 50% п. т.) состояние крайне тяжелое. Через 1-3 ч после травмы сознание становится спутанным, наступают заторможенность и сопор. Пульс нитевидный, АД снижается до 80 мм рт. ст. и ниже (на фоне инфузионной терапии, введения кардиотонических, гормональных и других средств). Одышка, дыхание поверхностное. Часто наблюдается рвота, которая может быть многократной, цвета "кофейной гущи". Выраженный парез ЖКТ. Моча в первых порциях с признаками микро- и макрагематурии, затем темно-коричневого цвета с осадком. Быстро наступает анурия. Гемоконцентрация выявляется через 2-3 ч, гематокрит повышается до 70 и более. Нарастает гиперкалиемия и декомпенсированный смешанный ацидоз. Температура тела падает ниже 36°. Шок может продолжаться до 3 сут. и более, особенно при ожоге дыхательных путей (ОД).

Диагностика термоингаляционной травмы (ТИТ).

Диагностические критерии ТИТ по частоте встречаемости:
· Данные фибробронхоскопии (ФБС) - в 100% случаев;
· Анамнез (замкнутое помещение, сгоревшая одежда, утрата сознания во время пожара) - в 95% случаев;
· Ожоги лица, шеи, полости рта - в 97%;
· Опаление волос носовых ходов - в 73,3%;
· Кашель с копотью в мокроте - в 22,6%;
· Дисфония (осиплость голоса) - в 16,8%;
· Стридор (шумное дыхание), бронхоспазм, тахипное - в 6,9% случаев.

Обеспечение и показания к диагностической ФБС при поступлении в стационар (категория доказательности А) , УД А
Таблица 6

Показания	Обеспечение
Анамнестические данные ТИТ	Под местной анестезией, кроме случаев непереносимости местных анестетиков, выраженных алкогольного опьянения, психомоторного возбуждения, астматического статуса и аспирационного синдрома
Дисфония
Копоть в ротоглотке или мокроте
Сознание < 9 баллов по шкале Глазго	С интубацией трахеи
Стридор, одышка
Глубокие ожоги на лице и шее
РaО2/FiО2< 250

Степени тяжести ТИТ по данным ФБС (Институт хирургии им. А.В. Вишневского, 2010 г.):
1. Гиперемия и незначительный отёк слизистой, подчёркнутость или «смазанность» сосудистого рисунка, выраженность колец трахеи, слизистый секрет (в незначительном количестве).
2. Выраженная гиперемия и отёк слизистой, эрозии, единичные язвы, налёт фибрина, копоти, слизистый, слизисто-гнойный или гнойный секрет (кольца трахеи и главные бронхи не прослеживаются из-за отёка слизистой).
3. Выраженная гиперемия и отёк слизистой, рыхлость и кровоточивость, множественные эрозии и язвы со значительным количеством фибрина, сажа, слизистый, слизисто-гнойный или гнойный секрет, участки бледности и желтушности слизистой.
4. Тотальное поражение трахеобронхиального дерева, бледно-жёлтая слизистая, отсутствие сосудистого рисунка, плотный, спаянный с подлежащими тканями налёт сажи, возможна ранняя (1-2 суток) десквамация.

Диагностические мероприятия в ОРИТ (ПРИТ) , (УД А)
Таблица 7

Мероприятие	Категория пациентов
	1-е сутки после травмы	2-е сутки после травмы	3-е сутки после травмы	4-е и последующие сутки
Сбор жалоб	Все пациенты	Все пациенты	Все пациенты	Все пациенты
Сбор анамнеза	Все пациенты	-	-	-
Оценка площади и степени ожога	Все пациенты	Все пациенты	-	-
Оценка сознания по шкале Глазго	Все пациенты	Все пациенты	Все пациенты	Все пациенты
Оценка влажности и тургора кожных покровов	Все пациенты	Все пациенты	Все пациенты	Все пациенты
Термометрия тела	Все пациенты	Все пациенты	Все пациенты	Все пациенты
ЧД, ЧСС, АД	Все пациенты	Все пациенты	Все пациенты	Все пациенты
ЦВД	Все пациенты	Все пациенты	Все пациенты	Все пациенты
SpO2	Все пациенты	Все пациенты	Все пациенты	Все пациенты
Диурез	Все пациенты	Все пациенты	Все пациенты	Все пациенты
ЭКГ	Все пациенты	По показаниям	По показаниям	По показаниям
Рентгено- графия ОГК	Все пациенты	Пациенты сТИТ, СОПЛ	Пациенты с ТИТ, ОРДС	Пациенты с ОРДС
Диагности-ческая ФБС	По табл. 3	-	-	-
Диагности-ческая ФГДС	-	-	Пациенты с ЖКК	Пациенты с ЖКК
Общий анализ крови	Все пациенты	-	Все пациенты	Все пациенты
Hb, Ht крови каждые 8 часов	Все пациенты	Все пациенты	Пациенты с ЖКК	Пациенты с ЖКК
Общий анализ мочи	Все пациенты	-	Все пациенты	Все пациенты
Удельный вес мочи каждые 8 часов	Все пациенты	Все пациенты	-	-
АЛТ, АСТ крови	Все пациенты	-	Пациенты с сепсисом	Пациенты с сепсисом
Общий билирубин крови	Все пациенты	-	Пациенты с сепсисом	Пациенты с сепсисом
Альбумин крови	Все пациенты	Все пациенты	Все пациенты	Все пациенты
Глюкоза крови	Все пациенты	-	Пациенты с сепсисом	Пациенты с сепсисом
Мочевина крови	Все пациенты	-	Пациенты с сепсисом	Пациенты с сепсисом
Креатинин крови	Все пациенты	-	Пациенты с сепсисом	Пациенты с сепсисом
Электролиты крови	-	-	Пациенты с сепсисом	Пациенты с сепсисом
АЧТВ, МНО, фибриноген крови	-	Все пациенты	Пациенты с сепсисом	Пациенты с сепсисом
Газовый состав крови	Пациенты с ТИТ	Пациенты с ТИТ	Пациенты с тяжёлой ТИТ	Пациенты с тяжёлой ТИТ
Миоглобин мочи	При поражении мышечной ткани	-	-
Карбокси-гемоглобин крови	Пациенты с пожара при утрате сознания ≤ 13 баллов по шкале Глазго	-	-	-
Алкоголь крови и мочи	Пациенты с утратой сознания ≤ 13 баллов по шкале Глазго; с признаками алкоголь-ного опьянения	-	-	-

Тактика лечения

Лечению в условиях ОРИТ подлежат:

· пациенты с ОШ;
· пациенты с площадью ожога свыше 20% поверхности тела с тяжёлой острой ожоговой токсемией;
· пострадавшие сТИТ до полного купирования признаков дыхательной недостаточности;
· пациенты с электротравмой до исключения поражения сердца;
· пациенты с клиникой сепсиса, желудочно-кишечного кровотечения, психоза, ожоговым истощением, нарушениями сознания;
· пациенты с признаками полиорганной недостаточности.

Больные в удовлетворительном состоянии с поверхностным ожогом, у которых лёгкий ОШ завершился за первые 8-12 часов, отсутствует высокая лихорадка и лейкоцитоз, моторика желудочно-кишечного тракта не страдает и диурез не меньше 1/мл/кг/час в дальнейшей интенсивной терапии не нуждаются.

Лечебные мероприятия в ОРИТ
Таблица 8

Интенсивная терапия	Категория пациентов
	1-е сутки после травмы	2-е сутки после травмы		3-е сутки после травмы	4-е и последующие сутки
Промедол 2% - 1 мл каждые 4 часа в/в (у детей 0,1-0,2 мг/кг/час в/в) - I вариант	Все пациенты (один или несколько вариантов)	Все пациенты (один из вариантов)		Пациенты с болевым синдромом (один из вариантов)	Пациенты с выраженным болевым синдромом (один из вариантов)
Трамадол 5% - 2 мл каждые 6 часов в/в (у детей после 1 года по 2 мг/кг каждые 6 часов в/в) - II вариант
Кеторолак 1 мл каждые 8 часов (кроме детей до 15 лет) в/м до 5 дней - III вариант
Метамизол натрия 50% - 2 мл каждые 12 часов в/в, в/м (у детей анальгин 50% по 0,2 мл/10 кг каждые 8 часов в/в, в/м) - IV вариант				Все пациенты	Все пациенты
Декомпрессионные лампасные некротомии	Пациенты с глубоким циркулярным ожогом шеи, грудной клетки, живота, конечностей			-
Преднизолон по 3 мг/кг/сутки в/в	Пациенты с лёгким ОШ	-		-	-
Преднизолон по 5 мг/кг/сутки в/в	Пациенты с тяжёлым ОШ	Пациенты с тяжёлым ОШ		-	-
Преднизолон по 7 мг/кг/сутки в/в	Пациенты с крайне тяжёлым ОШ	Пациенты с крайне тяжёлым ОШ		-	-
Преднизолон по 10 мг/кг/сутки в/в	Пациенты с ТИТ	Пациенты с ТИТ		-	-
Аскорбиновая кислота 5% - 20 мл каждые 6 часов в/в капельно	Все пациенты	Кроме пациентов с лёгким ОШ		-	-
Фуросемид 0,5-1 мг/кг в/в каждые 8-12 часов при соблюдении темпа в/в инфузии	Пациенты с диурезом < 1 мл/кг/час	Пациенты с диурезом < 1 мл/кг/час		Пациенты с диурезом < 1 мл/кг/час	Пациенты с диурезом < 1 мл/кг/час
Гепарин 1000 ед./час в/в (у детей - 100-150 ед./кг/сутки п/к) без ингаляций гепарина	Кроме пациентов с лёгким ОШ	Кроме пациентов с лёгким ОШ		-	-
Эноксапарин 0,3 мл (или Надропарин 0,4 мл, Цибор 0,2 мл), кроме детей до 18 лет 1 раз в сутки п/к	-	-		Пациенты с сепсисом	Пациенты с сепсисом
Инсулин (Рапид) каждые 6 часов п/к		Пациенты с сахаром крови ≥ 10 ммоль/л		Пациенты с сахаром крови ≥ 10 ммоль/л	Пациенты с сахаром крови ≥ 10 ммоль/л
Омепразол 40 мг (у детей 0,5 мг/кг) 1 раз на ночь в/в капельно	Кроме пациентов с лёгким ОШ	Кроме пациентов с лёгким ОШ		Все пациенты	Все пациенты
Омепразол 40 мг (у детей 0,5 мг/кг) каждые 12 часов в/в капельно	-	-		Пациенты с ЖКК	Пациенты с ЖКК
			(у взрослых категория доказательности А)
Стерофундин Изо (Рингер, Дисоль, Натрия хлорид 0,9%)	По табл. 9	По табл. 9		-	-
Стерофундин Г-5 (Рингер, Дисоль, Натрия хлорид 0,9%)	-	По табл. 9		-	-
ГЭК	По табл. 9	По табл. 9		-	-
Альбумин 20%	-	По табл. 9		По табл. 9	Пациенты с уровнем альбумина ≤ 30 г/л (общего белка ≤ 60 г/л)
Нормофундин Г-5 (максимально до 40 мл/кг/сутки)	-	-		По табл. 9	Все пациенты
Реамберин 400-800 мл (у детей 10 мл/кг) в сутки до 11 дней	-	-		-	Все пациенты
Цефалоспорины III поколения в/в, в/м	-	Все пациенты		Все пациенты	Все пациенты
Ципрофлокса-цин по 100 мл каждые 12 часов (кроме детей)	-	-		Пациенты с сепсисом	Пациенты с сепсисом
Амикацин по 7,5 мг/кг каждые 12 часов (включая детей) в/в, в/м	-	-
ПСС 3000 ед.	-	-		-	Согласно Приложению 12 к Приказу МЗ РФ №174 от 17.05.1999 г.
ПСЧИ	-	-		-
СА	-	-		-
АКДС	-	-		-
Инвазивная ИВЛ	Пациенты с утратой сознания < 9 баллов по шкале Глазго (категория доказательности А); глубоким ожогом > 40% (категория доказательности А); глубоким ожогом на лице и прогрессирующим отёком мягких тканей (категория доказательности В); тяжёлой ТИТ с поражением гортани и риском обструкции (категория доказательности А); тяжёлой ТИТ продуктами горения (категория доказательности В); ОРДС
Адреналин 0,1% каждые 2 часа ингаляции до 7 дней	Пациенты с ТИТ	Пациенты с ТИТ		Пациенты с тяжёлой ТИТ	Пациенты с тяжёлой ТИТ
АСС 3-5 мл каждые 4 часа ингаляции до 7 дней	Пациенты с ТИТ	Пациенты с ТИТ		Пациенты с тяжёлой ТИТ	Пациенты с тяжёлой ТИТ
	(категория доказательности В)
Гепарин по 5000 ед. на 3 мл физ. раствора каждые 4 часа (через 2 часа после АСС) ингаляции до 7 дней	Пациенты с ТИТ	Пациенты с ТИТ		Пациенты с тяжёлой ТИТ	Пациенты с тяжёлой ТИТ
	(категория доказательности В)
Санационная ФБС каждые 12 часов	Пациенты сТИТ продуктами горения			Пациенты с тяжёлой ТИТ продуктами горения	-
Сурфактант БЛ по 6 мг/кг каждые 12 часов эндо-бронхиально или ингаляции до 3-х дней	Пациенты с тяжёлой ТИТ	Пациенты с тяжёлой ТИТ		Пациенты с ОРДС	Пациенты с ОРДС
Регидрон в зонд	По табл. 9	-		-	-
Энтеральная белковая смесь в зонд в объёме до 45 ккал/кг/сутки (категория доказательности А) через инфузомат	800 гр	По табл. 9		По табл. 9	Пациенты, которые не могут или не хотят есть
3-х-компонентный мешок для парентерального питания в объёме до 35 ккал/кг/сутки через инфузомат	-	-		Пациенты, которые не переносят энтеральную смесь	Пациенты, которые не могут или не хотят есть и не переносят энтеральную смесь
Иммуновенин 25-50 мл (у детей 3-4 мл/кг, но не больше 25 мл) 1 раз в 2 дня до 3-10 суток	-	-		Пациенты с тяжёлым сепсисом	Пациенты с тяжёлым сепсисом
Глутамин энтерально 0,6 г/кг/сутки или в/в 0,4 г/кг/сутки	-	Все пациенты (категория доказательности А)
Эритроцитная масса	При хронических анемиях и при гемоглобине ниже 70 г/л показаниями к переливанию эритроцитсодержащих компонентов крови являются клинически выраженные признаки анемического синдрома (общая слабость, головная боль, тахикардия в покое, одышка в покое, головокружение, эпизоды синкопе), которые не могут быть устранены в течение непродолжительного времени в результате патогенетической терапии. Уровень гемоглобина не является основным критерием, определяющим наличие показаний. Показания к переливанию эритроцитсодержащих компонентов крови у пациентов могут определяться не только по уровню гемоглобина крови, но и с учетом доставки и потребления кислорода. Переливание эритроцитсодержащих компонентов может быть показано при снижении гемоглобина ниже 110 г/л, нормальном РаО2 и снижении напряжения кислорода в смешанной венозной крови (РvО2) ниже 35 мм.рт.ст., то есть увеличением экстракции кислорода выше 60 %. Формулировка показания - «снижение доставки кислорода при анемии, Hb ____г/л, РаО2 ____мм.рт.ст., РvО2_____мм рт. ст.». Если при любом уровне гемоглобина показатели оксигенации венозной крови остаются в пределах нормы, то переливание не показано.(Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 26 июля 2012 года № 501)
СЗП	Показаниями для переливания СЗП являются: 1) геморрагический синдром при лабораторно подтвержденном дефиците факторов коагуляционного гемостаза. Лабораторные признаки дефицита факторов коагуляционного гемостаза могут быть определены по любому из следующих показателей: протромбиновый индекс (ПТИ) менее 80 %; протромбиновое время (ПВ) более 15 секунд; международное нормализованное отношение (МНО) более 1,5; фибриноген менее 1,5 г/л; активное частичное тромбиновое время (АЧТВ) более 45 секунд (без предшествующей гепаринотерапии). .(Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 26 июля 2012 года № 501)

Сводная таблица регидратации в период ОШ
Таблица 9

Сутки с момента травмы		1-е сутки			2-е сутки	3-е сутки
		8 часов	16 часов		24 часа	24 часа
Объём, мл Состав		2 мл х кг х % ожога*	2 мл х кг х % ожога*	2 мл х кг х % ожога*		35-45 мл/кг (в/в + peros + через зонд)
Стерофундин изотонический. Стерофундин Г-5 (на 2-е сутки)		100% объёма	Оставшийся объём	оставшийся объём		-
ГЭК		-	10 - 20 - 30 мл/кг	10 - 15 мл/кг		-
Альбумин 20% (мл)		-	-	0,25 мл х кг х % ожога		при альбумине крови ≤ 30 г/л
Нормофундин Г-5		-	-	-		не больше 40 мл/кг
Парентеральное питание		-	-	-		по показаниям
Через зонд	Регидрон	50-100 мл/час	100-200 мл/час	-		-
	Энтеральное белковоепитание (ЭП)	800гр	-	50 мл/час х 20 часов		75 мл/час х 20 часов
Ди-ета	Лёгкий ОШ	пить	ОВД	ОВД		ОВД
	Тяжёлый ОШ	Регидрон	Регидрон	ЭП или ВБД		ЭП или ВБД
	Крайне тяжёлый ОШ	Регидрон	Регидрон	ЭП		ЭП

* - при площади ожога больше 50% расчёт проводится на 50%
** - возможен учёт жидкости, введённой энтерально
*** - Допустимо принимать за уровень альбумина крови ½ от содержания общего белка крови. Объём раствора альбумина рассчитывать по формуле:
Альбумин 10% (мл) = (35 - альбумин крови, г/л) х ОЦК, л х 10
где ОЦК, л = ФМТ, кг: 13

Показания к переводу в ожоговое отделение из ОРИТ.
Перевод пострадавших в ожоговое отделение допускается:
1. по истечении периода ОШ, как правило, на 3-4-е сутки с момента травмы при отсутствии сохраняющихся нарушений функции жизнеобеспечения.
2. в период ООТ, септикотоксемии при отсутствии или компенсации нарушений дыхания, сердечной деятельности, центральной нервной системы, паренхиматозных органов, восстановления функции ЖКТ.

Немедикаментозное лечение , УД А;
· Стол 11,режим 1, 2. Установка назогастрального зонда, катетеризация мочевого пузыря, катетеризация центральной вены.
Таблица 10

Оборудование/аппаратура	Показания	Количество суток
Энтеральное белковое питание (нутритивная поддерка)	Обширные ожоги, невозможность самостоятельно восполнять потери	5 - 30 суток
Пребывание на флюидизирующей ожоговой кровати (типа Редактрон или «SAT»)	Обширные ожоги задней поверхности тела	7 - 80
Помещение больного в палатах с ламинарным подогретым потоком воздуха до 30-33*С, аэроионизирующая установка, противопролежневые матрацы, накрывание больного теплоизолирующим одеялом.	Обширные ожоги туловища	7 - 40 суток
Аргоновый многофункциональный скальпель.		При оперативных вмешательствах
ВЛОК	Обширные ожоги, интоксикация
УФОК	Обширные ожоги, интоксикация	Период токсемии и септикотоксемии
Озонотерапия	Обширные ожоги, интоксикация	Период токсемии и септикотоксемии

Инфузионная терапия. ИТ при ожогах проводится при наличии клинических показаний - выраженная потеря жидкости через раневую поверхность, высокие показатели гематокрита, с целью нормализации микроциркуляции. Продолжительность зависит от тяжести состояния и может составлять несколько месяцев. Используют физиологический раствор, солевые растворы, раствор глюкозы, раствор аминокислот, синтетические коллоиды, компоненты и препараты крови, жировые эмульсии, многокомпонентные препараты для ентерального питания.

Антибактериальная терапия. При обширных ожогах антибактериальная терапия назначается с момента поступления. Используют по показаниям полусинтетические пенициллины, цефалоспорины I - IV поколений, аминогликозиды, фторхинолоны, карбопенемы.
Дезагреганты: п о показаниямацетилсалициловая кислота, пентоксифиллин, низкомолекулярные гепарины, и др. в возрастных дозировках.

Местное лечение ран. , (УД А).
Цель местного лечения очищение ожоговой раны от некротического струпа, подготовка раны к аутодермопластике, создание оптимальных условий для эпителизации поверхностных и пограничных ожогов.

Препарат для местного лечения поверхностных ожогов должен способствовать созданию благоприятных условий для реализации репаративных возможностей эпителия: он должен обладать бактериостатическими или бактерицидными свойствами, не должен обладать раздражающим и болевым действием, аллергическими и другими свойствами, не должен прилипать к раневой поверхности, сохранять влажную среду. Все эти качества препарат должен сохранять на протяжении длительного времени.

Для местного лечения используют повязки с антисептическими растворами, мазямии гелями на водорастворимой и жировой основах (октенидина
дигидрохлорид, сульфадиазин серебра, повидон-йод, многокомпонентные мази (левомеколь, офломелид), различными покрытиями с антибиотиками и антисептиками, гидрогелевые покрытия, повязками из вспененного полиуретана, повязками природного, биологического происхождения.

Перевязки проводятся через 1 - 3 дня. Во время перевязок нужно бережно снимать только верхние слои повязки после отмачивания стерильной водой, растворами антисептиков. Предлежащие к ране слои марли удаляют только на участках где имеется гнойное отделяемое. Нецелесообразно полностью менять повязку, если она свободно не отделяется. Насильственное снятие нижних слоев марли нарушает целость вновь появившегося эпителия, мешает нормальному процессу эпителизации. В случаях благоприятного течения наложенная после первичного туалета раны повязка может оставаться на ране до полной эпителизации и не требует смены.

Эффективным является обработка раневой поверхности душем из проточной стерильной водой с использованием моющих антисептических растворов, очищение раневых поверхностей аппаратами гидрохирургических систем, пьзотерапия, ультрозвуковая санация ран ультразвуковыми аппаратами. После мытья рана закрывается повязками с мазями, вспененным полиуретаном, неадгеззивными повязками с антисептиками.
В случае ограничения возможности проведения ранней хирургической некрэктомии возможно проведение химической некрэктомии с использованием Салициловой мази 20% или 40%, бензойной кислоты.

Перечень основных лекарственных средств , (УД А) (таблица 11)
Таблица 11

Препарат, формы выпуска	Дозирование		Длительность применения	Вероятность %			Уровень доказательности
Местноанестезирующие препараты:
Местные анестетики (прокаин, лидокаин)	Согласно форме выпуска		По показаниям	100%			А
Средства для наркоза							А
Антибиотики
Цефуроксим	1,5 г. в/в, в/м, согласно инструкции		По показаниям, согласно инструкции				А
Цефазолин	1 - 2 г, согласно инструкции		По показаниям, согласно инструкции	80%			А
Цефтриаксон	1-2 гр согласно инструкции		По показаниям, согласно инструкции	80%			А
Цефтазидим	1-2 гр в/м, в/в, согласно инструкции		По показаниям, согласно инструкции	80%			А
Цефепим	1-2 г, в/м/ в/в согласно инструкции		По показаниям, согласно инструкции				А
Амоксициллин/клавуланат	600мг, в/в согласно инструкции		По показаниям, согласно инструкции	80%			А
Ампициллин/сульбактам	500-1000мг, в,м, в/в, 4 раза в сутки		По показаниям, согласно инструкции	80%			А
Ванкомицин	порошок/лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 1000 мг, согласно инструкции		По показаниям, согласно инструкции	50%			А
Гентамицин	160 мг в/в, в/м, согласно инструкции		По показаниям, согласно инструкции	80%			А
Ципрофлоксацин, раствор для внутривенных инфузий	200 мг 2 раза в/в, согласно инструкции		По показаниям, согласно инструкции	50%			А
Левофлоксацин	раствор для инфузий 500 мг/100 мл, согласно инструкции		По показаниям, согласно инструкции	50%			А
Карбопенемы	согласно инструкции		По показаниям, согласно инструкции				А
Анальгетики
Трамадол раствор для инъекций 100мг/2мл по 2 мл в ампулах 50 мг в капсулах, таблетках	50-100 мг. в/в, через рот. максимальная суточная доза 400мг.		По показаниям, согласно инструкции		А
Метамизол натрия 50%	50% - 2,0 внутримышечно до 3 раз		По показаниям, согласно инструкции	80%	А
Кетопрофен	согласно инструкции		По показаниям, согласно инструкции		А
Другие НПВС	согласно инструкции		По показаниям, согласно инструкции		А
Наркотические анальгетики (промедол, фентанил, морфин)			По показаниям, согласно инструкции	90%	А
Дезагреганты и антикоагулянты
Гепарин	2,5 - 5 т. ЕД - 4 - 6 раз в день		По показаниям, согласно инструкции	30%		А
Надропарин кальций, раствор для инъекций	0,3, 0,4, 0,6 ЕД п/к		По показаниям, согласно инструкции	30%		А
Эноксапарин, раствор для инъекций в шприце	0,4, 0,6 6 ЕД п/к		По показаниям, согласно инструкции	30%		А
Пентоксифиллин 5% - 5,0	в/в, через рот		По показаниям, согласно инструкции	30%		А
Ацетилсалициловая кислота 0,5	через рот		По показаниям, согласно инструкции	30%		А
		Медикаменты для местного лечения
Повидон-йод	Флакон 1 литр		По показаниям, согласно инструкции	100%	А
Хлоргекседин	Флакон 500 мл		По показаниям, согласно инструкции	100%	А
Перекись водорода	Флакон 500 мл		По показаниям, согласно инструкции	100%	А
Октенидина дигидрохлорид 1%	Флакон 350 мл, 20 гр		По показаниям, согласно инструкции	100%	А
Перманганата калия	Для приготовления водного раствора		По показаниям, согласно инструкции	80%	А
Мази на водорастворимой и жировой основе (серебросодержащие, антибиотик и антисептик содержащие, многокомпонентные мази)	Тюбики, флаконы, контейнеры		По показаниям, согласно инструкции	100%	А
Перевязочные средства
Марля, марлевые повязки	метров		По показаниям, согласно инструкции	100%		А
Бинты медицинские	Шт.		По показаниям, согласно инструкции	100%		А
Бинты эластические	Шт.		По показаниям, согласно инструкции	100%		А
Раневые покрытия (гидрогелевые, плёночные, гидроколлоидные и др)	Пластины		По показаниям, согласно инструкции	80%		А
Ксеногенные раневые покрытия (свиная кожа, кожа телят, препараты на основе перикарда, брюшины, кишечника)	пластины		По показаниям, согласно инструкции	80%		А
Трупная человеческая кожа	пластины		По показаниям, согласно инструкции	50%		А
Суспензии клеток кожи культивированные биотехнологическими методами	флаконы		По показаниям, согласно инструкции	50%		А
Инфузионные препараты
Натрия хлорид, раствор для инфузий 0,9% 400мл	Флаконы 400 мл		По показаниям, согласно инструкции	80%		А
Раствор Рингера лактат	Флаконы 400 мл		По показаниям, согласно инструкции	80%		А
Натрия хлорид, калия хлорид, натрий уксуснокислый,	Флаконы 400 мл		По показаниям, согласно инструкции	80%		А
Натрия хлорид, калия хлорид, натрия гидрокарбонат	Флаконы 400 мл		По показаниям, согласно инструкции	80%		А
Глюкоза 5, 10%	Флаконы 400 мл		По показаниям, согласно инструкции	80%		А
Глюкоза 10%	Ампулы 10 мл		По показаниям, согласно инструкции	80%	А
Глюкоза 40%	Флаконы 400 мл		По показаниям, согласно инструкции	80%	А
Декстран, 10 % раствор для инфузий	400мл		По показаниям, согласно инструкции	80%	А
	Другие медикаменты (по показаниям)
Витамины группы В	ампулы		По показаниям, согласно инструкции	50%	А
Витамины группы С	ампулы		По показаниям, согласно инструкции	50%	А
Витамины группы А	ампулы		По показаниям, согласно инструкции	50%	А
Токоферолы	капсулы		По показаниям. согласно инструкции	80%	А
Н 2 блокаторы и ингибиторы протоновой помпы	ампулы		По показаниям, согласно инструкции	80%	А
Этамзилат, раствор для инъекций в ампуле 12,5%	ампулы 2мл		По показаниям, согласно инструкции	50%	А
Аминокапроновая кислота	Флаконы		По показаниям, согласно инструкции	50%	А
Дифенгидрамин	Ампулы 1%-1мл		По показаниям, согласно инструкции	50%	А
Преднизолон	Ампулы 30мг		По показаниям, согласно инструкции	50%	А
Метоклопрамид	Ампулы 0,5%-2мл		По показаниям, согласно инструкции	50%	А
Инсулин человеческий	Флаконы 10мл/1000ед		По показаниям, согласно инструкции	90%	А
Аминофилин	Ампулы 2,5%-5мл		По показаниям, согласно инструкции	50%	А
Амброксол	15мг-2мл		По показаниям, согласно инструкции	80%	А
Фуросемид	Ампулы 2мл		По показаниям, согласно инструкции	50%	А
Нистатин	Таблеки		По показаниям, согласно инструкции	50%	А
Амброксол	Сироп 30мг/5мл 150мл		По показаниям, согласно инструкции	80%	А
Нандролона деконоат	Ампулы 1мл		По показаниям	50%	А
Энтеральное белковое питание (нутритивная под-дерка) Стерильная смесь в соотношении белки-7,5г, Жиры-5,0г, углеводы-18,8г. Суточный обьем от 500мл, до 1000мл.	Мешки обьемом 800гр		По показаниям	100%	А
3-х-компонентный мешок для парентерального питания в объёме до 35 ккал/кг/сутки 70/180, 40/80 через инфузомат	Мешки обьемом 1000, 1500мл		По показаниям	50%	А

*ОБ протекает с поражением всех органов и систем человеческого организма, поэтому требует применения различных групп медикаментов (например гастропротекторы, церебропротекторы). Приведённая таблица не может охватить всей группы медикаментов, используемых в терапии ожоговой болезни. Поэтому в таблице указаны наиболее часто применяемые лекарственные препараты.

Хирургическое вмешательство

1.Операция- Первичная хирургическая обработка ожоговой раны.
Всем пациентам проводится первичная хирургическая обработка ожоговой раны (ПХОР ).

Цель операции - Очищение раневых поверхностей и уменьшение бактериального числа в ране.

Показания -Наличие ожоговых ран.

Противопоказания.

Техника ПХОР: тампонами, смоченными растворами антисептиков (раствор повидон-йод, нитрофуран, октенидина гидрохлорид, хлоргекседина) кожные покровы вокруг ожога очищается от загрязнения, с обожженной поверхности удаляют инородные тела и отслоившийся эпидермис, напряженные крупные пузыри надрезают и выпускают их содержимое. Раны обрабатывают растворами антисептиков (раствор повидон-йода, октенидина дигидрохлорид, нитрофурана, хлоргекседина). Накладываются повязки с растворами антисептиков, гидрогелевые, гидроколлоидные биологические и природные покрытия.

2. Некротомия.

Цель операции - рассечение рубцов для декомпрессии и восстановления кровоснабжения конечности, экскурсии грудной клетки

Показания. Циркулярное сдавление плотным некротическим струпом грудной клетки, конечностей с признаками нарушения кровообращения.

Противопоказания. При клинике сдавления и угрозе омертвения конечности противопоказании нет.

После обработки операционного поля трижды раствором повидон-йода проводится продольное рассечение ожогового струпа до здоровых тканей. Разрезов может быть 2 и более. При этом края разреза должны разойтись, не препятствовать кровоснабжению конечности и экскурсии грудной клетки.

2. Операция - Некрэктомия

Некрэктомии различается на следующие виды по срокам выполнения.
РХН- ранняя хирургическая некрэктомия 3-7 сутки.
ПХН-поздняя хирургическая некрэктомия 8-14сутки.
ХОГР- хирургическая обработка гранулирующей раны позднее 15суток.

По глубине удаляемых тканей.
Тангенциальные.
Фасциальные.
Первоначально планируются сроки предстоящей некрэктомии, вид и обьем предстоящего оперативного вмешательства. Средние сроки проведения некрэктомии 3-14 дней.

По глубине удаляемых тканей.
Тангенциальные.
Фасциальные.
Операция является травматичной, затратной, требует массивных трансфузии компонентов и препаратов крови, наличия аллогенных, ксеногенных, биологических, синтетических раневых покрытий, высокой квалификации анестезиологв, реаниматологв, комбустиолов.

Учитывая выраженную травматизацию тканей при проведении данных операций и массивную кровопотерю при их выполнении достигающую до 300 мл с одного процента удаляемых кожных покровов, при планировании некрэктомии более 5% необходим формировать запас одногрупной СЗП и эритроцитарной массы. С целью уменьшения кровопотери необходимо применение гемостатиков как местного действия- аминокапроновая кислота, так и общего- триниксановая кислота, этамзилат.

Цель операции - Иссечение ожогового струпа с целью очищения раны и подготовке к трансплантации кожи, уменьшение инфекционных осложнений, интоксикации.

Показания. Наличие некротического струпа на поверхности раны.

Противопоказания. Крайне тяжёлое состояние пациента, сильное инфицирование ожоговых ран, массивные ожоги осложненные поражением дыхательных органов, сопутствующие ожоговой травме тяжелые поражения печени, почек, сердца, центральной нервной системы, сахарный диабет в декомпенсированной форме, наличие кровотечения из желудочно-кишечного тракта, состояние интоксикационного психоза у пациента, стойкое нарушение нормальной гемодинамики, Нарушение свертываемости крови.

Методика проведения процедуры/вмешательства:
Некрэктомия проводится в условиях операционной под общим обезболиванием.
После 3х кратной обработки операционного поля р-м повидон йод, производится иньецирование по показаниям подкожно-жировой клетчатки с целью выравнивания рельефа и снижение кровопотери.
С помощью некротома: в качестве некротома можно применять электродерматомы, ножи Гамбди, ультрозвуковые, радиоволновые, гидрохирургические десекторы типа различных производителей, аргонового многофункционального скальпеля.

В пределах жизнеспособных тканей производится некрэктомия. В дальнейшем производится гемостаз, как местный (аминокапроновая кислота, перекись водорода, электрокоагулирование) так и общего характера (триниксановая кислота, СЗП, факторы свертывания).
В дальнейшем после формирования стойкого гемостаза при проведении ограниченных некрэктомий на площади до3% и стабильного состояния пациента осуществляется аутодермопластика свободными расщепленными аутотрансплантатами взятыми дерматомом с донорских участков.

При выполнении некрэктомий на площади свыше 3%, имеется высокий риск выполнения нерадикального удаления некротизированных тканей, раневые поверхности закрываются раневыми покрытиями природного (аллогенная кожа, ксеногенные покрытия), биологического так или синтетического характера, с целью восстановления утраченной барьерной функции кожных покровов.
После полного очищения раневой поверхности выполняется восстановление кожных покровов трансплантацией кожи.

Операция - Хирургическая обработка гранулирующей раны (ХОГР)

Цель: иссечения патологических грануляции и улучшения приживления расщеплённых кожных трансплантатов.

Показания.
1. Гранулирующие ожоговые раны
2. Остаточные длительно незаживающие раны
3. Раны с патологическими гранулциями

Противопоказания. Крайне тяжёлое состояние пациента, стойкое нарушение нормальной гемодинамики.

Методика проведения процедуры/вмешательства:
Для проведения ХОГР обширных ожогов обязательным условие является наличие электрического дерматома, ножа Гамби. Более эффективным и менее травматичным является обработка грануляции гидрохирургическими аппаратами.
Проводится обработка операционного поля раствором повидон-йода, хлоргекседином, другими антисептиками. Выполняется иссечение патологических грануляции. При обильных кровотечениях операция сопровождается введением коппонентов и препаратов крови. Операция может закончиться ксенотрансплантацией, аллотрансплантацией кожи, трансплантацией пластов кератиноцитов, раневых покрытий 2 - 4 поколений.

Операция - Аутодермопластика (АДП).
Является основной операцией при глубоких ожогах. АДП может проводиться от 1 до 5-6 (и более) раз до полного восстановления утраченного кожного покрова.

Цель операции - устранить или частично уменьшить рану, возникший в результате ожогов, с помощью трансплантации свободных тонких кожных лоскутов, срезаемых из неповреждённых участков тела самого пациента.

Показания.
1. Обширные гранулирующие ожоговые раны
2. Раны после хирургической некрэктомии
3. Мозаичные раны, остаточные раны на площади более 4 х 4 см 2 поверхности тела
4. при обширных ожогах 3А степени после тангенциальных некрэктомий для ускорения эпителизации ожоговых ран.

Противопоказания.

Методика проведения процедуры/вмешательства:
Для проведения АДП обширных ожогов обязательным условие является наличие электрического дерматома, перфоратора кожи. Ручные методы взятия кожи приводят к потере («порче») донорского места, что осложняет последующее лечение.

Обработка донорских мест трижды спиртом 70%, 96%, раствором повидон-йода, хлоргекседином, октенидина дигидрохлорид, кожными антисептиками. Электродерматомом снимается расщеплённый кожный лоскут толщиной 0,1 - 0,5 см 2 на площади до 1500 - 1700 см 2 . На донорское место накладывается повязка марлевая повязка с раствором антисептиков или плёночные, гидроколоидные, гидрогелевые раневые покрытия.
Расщеплённые кожные трансплантаты (по показаниям) перфорируются с коэфициентом перфорации 1: 1, 5, 1:2, 1:3, 1:4, 1:6.

Перфорированные трансплантаты переносятся на ожоговую рану. Фиксация к ране (при необходимости) проводится степлером, швами, фибриновым клеем. При тяжёлом состояние пациента для увеличения площади закрытия раны проводится комбинированная аутоаллодермопластика, аутоксенодермопластика (сетка в сетке, трансплатация участками и др), трансплантация выращенными в лабораторных условиях клетками кожи - фибробласты, кератиноциты, мезенхимальные стволовые клетки.
Рана закрывается марлевой повязкой с раствором антисептика, мазью на жировой или водорастворимой основах, синтетическими раневыми покрытиями.

Операция - Трансплантация ксеногенной кожи, тканей.

Цель операции

Показания.

Противопоказания. Крайне тяжёлое состояние пациента, сильное инфицирование ожоговых ран, стойкое нарушение нормальной гемодинамики.

Методика проведения процедуры/вмешательства:
Обработка операционного поля раствором антисептиков (повидон-йод, спирт 70%, хлоргекседин). Раны промываются растворами антисептиков. На поверхность ран трансплантируются цельные или перфорированные плстины ксеногенной кожи (ткани). При комбинированной трансплантации расщеплённой аутокожи и ксеногенной кожи (ткани), ксеногенная ткань накладывается поверх перфорированной с высоким коэфициентом перфорации аутокожи (сетка в сетке). Рана закрывается марлевой повязкой с мазью или раствором антисептика.

Операция - Трансплантация аллогенной кожи.

Цель операции - Временное закрытие раны с целью уменьшения потерь с раневой поверхности, защиты от микроорганизмов, создание оптимальных условий для регенерации.

Показания.
1. глубокие ожоги (3Б-4 степени) на площади более 15-20% поверхности тела при невозможности одномоментной аутотрансплантации кожи в связи с обильным кровотечением во время некрэктомии. При срезании кожных трансплантатов увеличивается общая площадь ран на время, пока эпителизируются раны на месте срезанных аутотрансплантатов и наступит приживление пересаженных трансплантатов;
2. дефицит донорских ресурсов кожи;
3. невозможность одномоментной аутотрансплантации кожи в связи с тяжестью состояния больного;
4. как временное покрытие между этапами трансплантации аутокожи;
5. во время подготовки гранулирующих ран при глубоких ожогах к аутотрансплантации кожи у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, при вялотекущем раневом процессе со сменой КТ на каждой перевязке;
6. при обширных ожогах 3А степени после тангенциальных некрэктомий для ускорения эпителизации ожоговых ран.
7. при обширных пограничных ожогах с целью уменьшения потерь через ожоговую рану, уменьшение боли, профилактики микробной контаминации

Противопоказания. Крайне тяжёлое состояние пациента, сильное инфицирование ожоговых ран, стойкое нарушение нормальной гемодинамики.

Методика проведения процедуры/вмешательства:
Обработка операционного поля раствором антисептиков (повидон-йод, спирт 70%, хлоргекседин). Раны промываются растворами антисептиков. На поверхность ран трансплантируются цельные или перфорированные плстины аллогенной кожи. При комбинированной трансплантации расщеплённой аутокожи и аллогенной (трупной) кожи, трупная кожа накладывается поверх перфорированной с высоким коэфициентом перфорации аутокожи (сетка в сетке). Рана закрывается марлевой повязкой с мазью или раствором антисептика.

Другие виды лечения
Трансплантация культивированных фибробластов, трансплантация культивированных кератиноцитов, комбинированная трансплантация культивированных клеток кожи и аутокожи.

Показания для консультации специалистов
Таблица 12

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:

1. Ухудшение состояния пациента с появлением дыхательной, сердечно-сосудистой, печёночной и почечной недостаточностью.
2. Осложнение ожоговой болезни - кровотечения, сепсис, полиорганная недостаточность
3. Тяжёлое состояние после обширной кожной аутопластики

Индикаторы эффективности лечения
· Очищение раны от некротических тканей, клиническая готовность раны к восприятию кожного трансплантата, процент приживления кожных трансплантатов, срок стационарного лечения. восстановление трудоспособности;
· восстановление двигательной функции и чувствительности пораженного сегмента кожных покровов;
· эпителизация ран;
· срок стационарного лечения. восстановление трудоспособности;

Дальнейшее ведение.
После выписки пациента из стационара подлежит наблюдению, лечению в поликлинике у врачей хирурга, травматолога, терапевта.

Дифференциальный диагноз

При известном анамнезе, факте получения обширных ожогов, дифференциальный диагноз не проводится.

Лечение за рубежом

Ожоги считаются наиболее опасными повреждениями кожи, ведь страдают ни одни кожные покровы, плохо в этот момент всему организму. Особенно негативно ожоги сказываются на работе почек, сердца, происходят сбои в процессах обмена, наблюдается повышение температуры тела, проявления рвоты и т.п. Как вести себя в случае ожога, как оказать первую помощь пострадавшему? Ведь зачастую дальнейшее состояние и полноценное функционирование организма человека, а часто и его жизнь зависят от вовремя и правильно оказанной первой помощи.

Первая медицинская помощь при ожогах.
Под ожогом надо понимать травматическое повреждение тканей на фоне воздействия термических и химических факторов. Ожог высокими температурами обычно получают при пожаре, в домашних условиях при контактировании с раскаленными предметами и кипящими жидкостями (маслом, водой и т.п.). Химический ожог можно получить при попадании на кожный покров щелочи, кислот, солей тяжелых металлов. Именно ожоги занимают второе место среди случаев, ставших причиной смерти, при этом зачастую человек погибает из-за отсутствия первой помощи или элементарного незнания основ ее оказания теми, кто находится рядом в момент получения ожога пострадавшим. Именно поэтому абсолютно каждый человек должен иметь элементарные знания и навыки оказания первой помощи при ожогах, уметь классифицировать их на степени поражения кожи.

При получении ожога необходимо вызвать скорую помощь, а самим предпринять некоторые действия, чтобы облегчить состояние пострадавшего:

• Устранить поражающий фактор, удалить остатки горячей одежды.
• Охлаждать в течение десяти-двадцати минут (длительное охлаждение чревато спазмированием сосудов, нарушенным кровообращения) обожженные участки кожи (холодная или даже ледяная вода), это сократит глубину повреждения тканей и уменьшит болевые ощущения. Охлаждение поврежденных тканей можно делать только в первые два часа после ожога.
• Обезболить, после чего наложить стерильную повязку или при больших площадях повреждений кожи обернуть пострадавшего чистой простыней.
• При первой степени ожогов можно воспользоваться специальными средствами от ожогов. Если ожог получил ребенок, обработка его кожи потребует особого внимания. Антисептическая обработка является главным аспектом в лечении ожога у ребенка. Родители задаются вопросом, что же использовать для обработки саднящей, покрытой волдырями раны, чтобы добиться обеззараживающего и восстанавливающего эффекта и одновременно снять боль. О зеленке и йоде можно забыть, поскольку на нежную детскую кожу эти средства оказывают слишком агрессивное воздействие. Поэтому сегодня педиатры назначают антисептические препараты, в составе которых содержатся соли серебра. Одним из таких является Сульфаргин, препарат ускоряет процессы заживления, защищает от бактерий и подходит для детской чувствительной кожи.

При ожогах категорически запрещено:

• смазывать поврежденную поверхность растительным маслом и крахмалом;
• применять спиртсодержащие препараты, йод и т.д.;
• разрезать кожу или искусственно вскрывать «волдыри»;
• самим очищать рану от остатков одежды и т.д.;
• наносить мазь от ожогов;
• использовать мочу в качестве лечебного заживляющего средства.

Классификация ожогов, первая помощь при термических ожогах.

Выделяют четыре степени ожогов:

Ожоги I степени.
К этой категории относят ожоги, полученные вследствие контакта с раскаленными (до 50-70 градусов) предметами и жидкостями (вода, масло, пар, утюг). Поскольку площадь поражения затрагивает лишь поверхностные слои кожи, ожоги первой степени являются наименее опасными. При такой степени повреждения тканей наблюдаются покраснение, припухлость, сильное жжение и болевые симптомы. В данной ситуации необходимо охладить область ожога, обработать Пантенолом. При данной степени ожогов в лечении можно применять народные средства. Обычно через несколько дней все это проходит, кожа начинает шелушиться, после заживления остаются пигментированные участки. Если поврежденная поверхность кожи вследствие ожога составляет более 25%, имеет место серьезная травма, поэтому до приезда врача необходимо оказать первую помощь, следуя этапам, описанным выше.

Ожоги II степени.
Такой ожог диагностируется при контакте кожи с температурой 70-100 градусов. Сюда же следует относить любого рода ожоги дыхательных путей. Помимо обширного покраснения кожных покровов сразу или несколько часов спустя возникают пузыри или волдыри, наполненные серозной жидкостью. После прорыва (самостоятельного, не механического) волдыря покраснение кожи сохраняется. Обычно выздоровление наступает примерно в течение двух недель, но это только если не произойдёт инфицирования.

При повреждениях подобной степени мазями или маслами нельзя смазывать область ожогов, как и прибегать к рецептам народной медицины. Несмотря на выраженный эффект снижения проявления болевых ощущений, эти средства представляют собой прекрасную питательную среду для развития бактерий и инфекций, что в дальнейшем серьезно осложняет ситуацию, мешая восстановительным процессам. При получении ожогов пострадавшему следует вызывать скорую, а пока помощь будет идти, наложить сухую и обязательно стерильную сухую повязку. Процесс заживления может занимать до четырнадцати дней. Любое повреждение дыхательных путей вследствие ожога относят к ожогам второй степени.

Ожоги III и IV степени.
Ожоги третьей и четвертой степени выражаются сильными разрушениями тканей кожи и мышц, при больших площадях повреждений часто наблюдаются летальные исходы пострадавших. У пострадавших при такой степени наблюдается так называемый ожоговый шок, когда вначале они испытывают мучительную и нестерпимую боль, а затем полностью утрачивают способность что-либо осознавать или чувствовать. При этом показатели давления снижаются, слабеет пульс. Такое случается при ожогах маслом, паром, кипятком второй степени при поражении 30% или при ожогах третьей степени 10% поверхности тела. На участках повреждения остаются струп и глубокие язвы, а после окончательного заживления - рубцы. Бывают случаи инвалидности.

При четвертой степени наблюдается обугливание кожных покровов, разрушаются кожа, клетчатка, кости, мышцы. Боли пострадавшие могут и не испытывать (что часто происходит), поскольку повреждаются нервные окончания. В результате часто врачи вынуждены ампутировать конечности. Если наблюдаются обширные ожоги, пострадавшего следует срочно госпитализировать. Ни в коем случае нельзя самостоятельно пытаться устранить с кожи прилипшую одежду.

Если пострадавший не в силах самостоятельно передвигаться, и его приходиться переносить, необходимо обеспечить защиту повреждённых участков тела с любыми поверхностями. В данной ситуации незамедлительно вызывается скорая помощь, пострадавшему дают обезболивающее и обеспечивают обильным питьем.

Что делать при ожоге кипятком?

• Снять одежду, которая попала под кипяток.
• Определить степень повреждения кожи (ладонь человек – 1%). При повреждениях свыше 10% (десять ладоней) следует обращаться к врачу.
• Обработать травмированную поверхность Пантенолом.
• Если ожог пришелся на руку, ее необходимо держать в приподнятом состоянии, чтобы уменьшить отек.
• При ожоге первой или второй степени на участки повреждения нужно наложить стерильную ткань, смоченную в холодной воде. Менять через каждые несколько минут (не более двадцати минут и только при сохранении целостности кожи).
• При появлении волдырей не пытаться вскрыть их.

Ваши действия при ожоге паром.

• Охлаждение поврежденной поверхности, после предварительного снятия одежды.
• При повреждении свыше 10% тела обратиться к врачу.
• Нельзя наносить на место ожога масло, вскрывать волдыри или трогать их.

Что делать при ожоге маслом?

• Подержать участок, на который попало масло, в холодной воде до полного охлаждения.
• Если площадь ожога маслом более 1% или масло попала в глаза, необходимо срочно вызвать скорую, а до тех пор наложить стерильную влажную повязку. Можно предварительно использовать анальгетики (за веки): раствор новокаина (4% - 5%), лидокаина, альбуцида (10% - 30%), левомицетина (0,2%).

Ваши действия при ожоге утюгом.

• На пораженный участок нанести масло или глицерин.
• Приложить мелко потертую свеклу, можно капусту, менять через каждые десять минут.
• Травмированный участок кожи охладить водой и посыпать содой.
• Можно смазать ожог сырым куриным яйцом.

Если ожог привел к появлению волдырей, лучше отказаться от вышеописанных способов и обратиться к врачу.

Лечение химических ожогов.
Химические ожоги лечат с учетом поражающих веществ. Конечно, первая помощь заключается в вызове скорой помощи. Затем с пострадавшего снимают или разрывают одежду в месте повреждения, удаляют вещество с кожи. Для этого в течение двадцати–тридцати минут поверхность промывают сильной струей холодной воды. Если ожоги были вызваны негашеной известью, охлаждать поверхность тела нельзя, поскольку при контакте с водой известь оказывает обратное действие, обжигая еще сильнее. Если повреждающим веществом является серная кислота, ее вначале убирают сухой салфеткой (предварительно надев защитные перчатки), и только потом промывают участок холодной водой. После этого на поврежденную поверхность наложить сухую повязку.

Лекарственные препараты в таких случаях должны назначать только врачи, поскольку реакция повреждающих веществ с лекарственными составами может быть самой непредсказуемой. В случае если известно вещество, которое спровоцировало ожог, например, кислота, то рану предварительно можно обработать двухпроцентным раствором питьевой соды, если это едкая щелочь – то рану следует обработать водой с добавлением борной кислоты или нескольких капель лимонной кислоты. После чего обязательно следует наложить сухую и чистую повязку.

Любые заживляющие средства должен назначать исключительно врач. Обычно такие ожоги лечатся очень долго, при этом терапия может быть внутренней и внешней. Для облегчения состояния пострадавшего, ускорения заживляющих процессов, охлаждения и увлажнения кожных покровов в месте повреждения применяют алоэ вера (накладывают). Витамин Е также применяют на больных участках в целях заживления и рассасывания рубцов. Для внутреннего лечения используют витамины Е в капсулах, C, A, B.

Народные средства от ожогов.
Как уже ранее отмечалось, средства народной медицины актуальны лишь в случаях ожогов первой степени, то есть при небольших повреждениях кожного покрова.

Можно накладывать компрессы из сырого картофеля, тыквы или моркови. Любой из овощей протирается через терку, прикладывается к пораженному участку и фиксируется стерильной повязкой. Такую повязку следует менять каждые десять-пятнадцать минут.

Очень эффективно уменьшают боль и покраснение примочки из отвара мать-и-мачехи, шиповника, коры дуба. Заварить, согласно инструкции на коробке, смочить марлю и прикладывать на пятнадцать минут, после чего заменить повязку.

Молочные продукты прекрасно снимают боли. Три раза в день на полчаса можно делать примочки с кефиром или сметаной.

Мед, благодаря высоким бактерицидным качествам, издавна применялся в народной медицине для лечения небольших ожогов, уменьшения боли и ускорения регенерации.

Будьте внимательны и бдительными при обращении с горячими приборами, жидкостями и химическими веществами, при возникновении ожогов следуйте нашим советам.